ICU大潮气量机械通气

大潮气量机械通气对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响,重症医学科 谭炼,研究背景：,重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。,保证呼吸道完整与通畅 维持正常的气体交换是危重患者抢救时必须首先解决的任务,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) ：,院内获得性的肺炎发生时间：插管后48小时或拔管后48小时内新发的肺炎诊断：是否感染？临床表现是否肺炎？影像学是否VAP?,VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。,预防VAP的主要措施:重点,器械相关操作相关药物集束化方案（ventilator care bundles, VCB）抬高床头,预防误吸每日评估脱机拔管，减少机械通气的暴露预防应激性溃疡，减少定植预防深静脉血栓,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会,对于机械通气潮气量（VT）的大小未有明确的推荐意见。,ARDS影像学改变,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学M.北京：人民卫生出版社，2008:430-466.,肺泡陷闭或肺不张,功能残气量(FRC)至高位拐点的肺容积大约2000ml以上,下肺区血流量多肺泡有陷闭倾向,自主呼吸,神经的调节作用膈肌收缩的代偿,上肺区血流增加下肺区通气增加,防止肺血管和肺泡的陷闭保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定,重力作用,机械通气,小潮气量,VAP,痰引流不畅,2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15mlkg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。,研究目的：,本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。,研究对象：,纳入标准：颅脑损伤；年龄18岁；GCS38或10109L或4109L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。,创新点,近年的国外临床研究显示，无论ARDS/ALI存在与否，死亡率和潮气量无相关性，并且大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张。理论上可有效降低TBI患者VAP的发生率，但此结果是否推及到临床患者有待于研究，本研究将大潮气量机械通气应用于临床TBI患者，观察VAP的发生情况。,可行性及预期成果,本院重型颅脑损伤患者集中于ICU，从历年的统计数据分析，有足够的病例数可纳入研究，进行临床数据的采集，同时进行此项研究不会加重患者的经济负担。研究结果撰写成论文，在2级以上专业杂志发表1篇以上学术论文。研究的实施将为TBI患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据，减少呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，最终改善预后，降低医疗成本。,具备的研究条件,目前我院ICU已拥有课题研究的各种设备（呼吸机13台），机械通气治疗技术已成熟开展，无需添置仪器。研究小组人员基本齐全。项目参与者为ICU及脑外科的核心力量，有多人曾参与多项省市级课题研究，有丰富的临床科研经验。该项目为临床课题，主要难题可能是病例收集。如果病例收集顺利，可能提前结题。,计划进度及经费预算,本研究预期完成的时间为2年在2015.092015.12阶段，人员培训，病例收集等；在2016.012017.06阶段，病例收集、整理，分析等；在2017.072017.12阶段，病例分析，查找文献等，完成论文。,经费预算,参考文献,Hartl R,GerberLM,IaconoL,etal.Direct transPort within an organized state trauma system reduces mortality in Patients with server traumatic brain injuryJ.J Trauma,2006,60(6):1250-1256.Ahmed N，Kuo Y HEarly versus late traeheostomy in patien with severe traumatic head injurySurg Infect Iarehmt，2007，8(3)：343-347朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学M.北京：人民卫生出版社，2008:430-466.Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1974;110:556-565.Maslow AD, Stafford TS, Davignon KR, Ng T. A randomized comparison of different ventilator strategies during thoracotomy for pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:38-44.,De Jager P, Burgerhof JG, van Heerde M, et al. Tidal volume and mortality in mechanically ventilated children: A systematic review and meta-analysis of observational studies*. Crit Care Med 2014;42:2461-2472.Zick G, Elke G, Becher T, et al. Effect of PEEP and tidal volume on ventilation distribution and end-expiratory lung volume: A prospective experimental animal and pilot clinical study. PLo S One 2013;8:e72675.Sly PD, Nicholls PK, Berry LJ, et al. High tidal volume ventilation does not exacerbate acid-induced lung injury in infant rats. Respir Physiol Neurobiol 2013;189:129-135.Linda E Sousse,David N Herndon,et al.High tidal volume decreases Adult Respiratory Distre