新生儿医院感染-陈蓉

新生儿病房医院感染管理,贵州省人民医院新生儿病房 陈蓉,一、新生儿病房院内感染管理的重要性,新生儿是医院感染的高危人群，新生儿病房是医院感染的高危地带。新生儿病房医院感染的特点：感染来源广，易感因素多，病情变化快，易暴发流行，病死率高，社会影响大,医疗质量的体现医疗安全的保障,新生儿病房医院感染时有发生,二、新生儿的免疫功能,屏障功能皮肤粘膜薄脐残端未完全闭合呼吸道纤毛运动差胃酸、胆酸少 血脑屏障发育未完善,补体系统血浆补体水平低，调理素活性低细胞吞噬系统 单核/巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备均少 吞噬能力低下,非特异性免疫功能,特异性免疫功能,免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘 感染(尤其革兰阴性杆菌) T细胞免疫功能低下 新生儿免疫应答无能,新生儿的免疫功能特点,非特异性和特异性免疫功能均不成熟 早产儿 上述功能更差,三、新生儿病房院内感染概况,（一）易感因素：,患儿自身因素：低体重、小胎龄、 Apgar评分低。 环境因素：病房拥挤，置暖箱。应用侵袭性操作。住院时间长。母乳喂养率低。应用抗生素、激素。,（二）感染的主要部位 ：,皮肤软组织 胃肠道呼吸道口腔眼,（三）感染的主要病原菌 ：,表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白色链珠菌、产碱假单胞菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌等，主要均为条件致病菌。,四、院感管理的原则,（一）建立组织管理机构,成立三级医院感染管理体系：医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染监控小组,（二）制定完善各项管理制度,新生儿病房医院感染管理制度新生儿病房医院感染管理基本要求新生儿病房消毒隔离制度,传染病突发事件应急处理预案及程序传染病疫情及突发公共卫生事件报告管理的规定新生儿暴发感染的预防及控制新生儿暴发感染的应急预案临床耐药菌病人预防医院感染控制流程图,晨间护理消毒制度床旁隔离制度终末消毒制度无菌技术操作规程布类消毒制度,（三）加强人员培训，提高感控意识,固定的护理人员 ,在新生儿病室工作,熟悉并掌握医院感染的有关知识 。组织学习：加强医护人员医院感染知识教育培训 ,加强岗前培训 ,增强严格消毒灭菌观念 ,严格执行标准预防原则 ,加强预防医院感染意识。,（三）定期监测，保证实施,新生儿病房是医院感染管理的重点科室之一 ，定期常规的环境卫生学监测可及早发现问题及时处理 ,预防控制医院感染发生。,定期监测项目：空气、物体表面、手消毒、哺乳用具、湿化瓶等监测时间：每月一次 根据监测结果， 制定整改措施,五、院感管理的具体措施,NICU消毒隔离措施（四大环节）,1、NICU病室（环境及器械） 2、工作人员 3、患儿自身 4、探视管理,（一）NICU病室：环境管理,卫生部规定： 1、新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿病室、NICU、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 2、病房入口处应设立洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。 3、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。,主要内容：、通风与空气净化机的使用、地面消毒、房间内暖箱、呼吸机、家具等消毒 4、定期扫除与监测,1、保持室内空气清新，按类环境要求配备空气消毒装置，每天空气消毒机消毒空气2次、每次30分钟。开窗换气2-4次、每次15-20分钟。2、地面保持清洁，每日消毒湿拖2次，如有病人分泌物等用消毒液湿拖2次清水擦净，不同区域使用不同拖布。3、新生儿病房（室）室温应保持在22-26，相对湿度为55-65%。4、每周大扫除1次，扫除前后做空气培养，非致病菌总数200cfu/m3。5、门、门把手、窗台、墙、桌椅、台面清水擦净，消毒液擦抹，每日1次；如有污染，随时擦洗。物表非致病性细菌总数5cfu/cm2。,6、婴儿床、暖箱、蓝光箱、辐射台每日清洁，如有污染，随时擦洗；用毕终末消毒，清洁保存备用。7、体温计、听诊器：体温表专人专用，用75%酒精浸泡，每周更换；听诊器专人专用，置于病人旁，每次使用前后用75%酒精擦拭。8、复苏装置等急救用品、吸痰用物：每用1次，即行更换，彻底消毒。复苏囊、面罩、输氧面罩用5洗消净溶液擦拭；气管插管、吸痰管采用一次性物品，随用随弃；插管导芯用高压蒸汽灭菌；喉镜用高压灭菌；吸痰器、氧气湿化瓶每日更换，用5含氯溶液消毒备用 。,重点： 暖箱与呼吸机,暖箱消毒,1、暖箱污染原因 2、暖箱常见菌 3、暖箱的消毒 （1）日常消毒 （2）终末消毒,暖箱污染原因,1、通过医务人员手带入。 2、暖箱内空气的含菌量与物体表面污染程度有关。 3、暖箱储水槽可引起铜绿假单胞菌感染。,暖箱常见菌,物体表面： 除枯草杆菌外，以金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、草绿色链球菌多见。 暖箱湿化液： 以嗜麦芽假单胞菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见。,暖 箱 消 毒（日常消毒）,必须重视！ 每日用消毒液擦拭，特别是操作窗口，有污染随时擦拭； 医务人员每在一个暖箱操作前后均要手消毒； 减少暖箱内物品，进入暖箱内物品必须消毒； 储水槽每日清洁，24h更换无菌蒸馏水（有建议8h更换）。,暖 箱 消 毒（终末消毒）,1、消毒期 限（有争议）：3-7天2、消毒要求：消毒时应卸下一切可卸部件，用无菌布仔细擦抹干净。暖箱消毒前后做细菌培养对照。 3、暖箱后面的过滤装置不可忽视：空气过滤器定期更换，如有感染病人时随时更换。,呼吸机的消毒,1、准备呼吸机备用管道 2、呼吸机管道3-7日更换 3、正确处理管道中冷凝水 4、专业人员做终末消毒,呼吸机相关性肺炎的预防 湿化装置,冷凝水产生量20 - 40ml/hr培养2.0 x 105cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来,呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换,呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响,（二）工作人员管理,1、新生儿病房设缓冲区、清洁区，非本室工作人员，未经允许不得入内。入NICU参观、学习、见习一次不得超过5人。2、工作人员至少每年健康检查1次，患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。3、工作人员进入病房需更换专门工作服、换拖鞋、戴帽子，如离开病房需换鞋、更衣或在工作服外加穿白大褂。保持工作服、帽子整洁，并于每周定时更换清洗，如有污染，随脏随换。拖鞋每周清洗消毒一次。,4、手卫生：工作人员上班更衣后，护理前、后必须用洗手液及流动水按六步洗手法洗手。定期抽查作细菌培养。手消毒要求培养非致病性细菌总数5cfu/cm2。医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿前应用手消毒剂擦手，或用肥皂及流动水洗手。5、据患儿1米内、配奶及侵入性操作时，需戴口罩。,6、查看护理顺序：非感染区感染区，辐射台上患儿暖箱中患儿婴儿床上患儿，早产儿低出生体重儿足月正常体重儿。 7、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后并洗手和手消毒。,中华人民共和国卫生行业标准 ：医务人员手卫生规范 中华人民共和国卫生部2009-04-01发布 2009-12-01实施,关键： 手卫生,为何要重视手部清洁？,致病菌最常见的传播方式是通过手！ 医院获得性感染 抗生素耐药的传播,手卫生现状,医务人员不同工作后检测发现：查房 317.5 cfu/cm2护理、治疗 779.2 cfu/cm2接触仪器设备 1085.7 cfu/cm2接触污衣 1659.3 cfu/cm2清洁工 102.3 cfu/cm2,手卫生现状,邱小文等， 2001 对广州四家医院81名医务人员接触病人后、洗手前暂居菌进行检测 发现：超标75例， 92.59% 其中68例带有致病菌， 83.59%,医院感染控制 手部清洁,预防医院获得性感染的措施中最简单唯一有效,Rotter ML. 150 years of hand disinfection Semmelweis heritage. Hyg Med 1997; 22: 332-9.,手部清洁的方法,当发现手部不干净、污染或变脏时，采用无抗生素或含有抗生素的皂液和流动水洗手。 如果手部没有可见的污物时，采用含有乙醇的手消毒液进行手部去污染。,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,手部清洁的适应症,a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,时间30秒,提高洗手依从性,1、创造便利条件，减少手卫生时间（建议使用无水手消毒装置）。2、重点位置张贴警示标语， 如呼吸机、早产儿暖箱旁3、加强教育、培训与检查。,（三）对患儿的管理,1、分区管理：入院时确定细菌定植情况，感染与非感染患儿分开放置，及时采取相应的隔离措施。2、做好标准预防，避免交叉感染。3、生活护理：加强基础护理，严格执行无菌技术操作，做好口腔、脐部、眼部护理，有呕吐物、痰液的应及时消除。尽量减少侵袭性操作，吸痰动作要轻柔，防止粘膜损伤。衣被毛巾等用具实行一人一用一消毒，尽量选用一次性物品。配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。,4、合理使用抗生素： 预防性应用抗生素并不能减少新生儿医院感染的发生 ,长期使用抗生素反而使机体防御屏障的正常菌群遭到破坏 ,增加革兰阴性菌和真菌感染机会。 因此，需制定本院合理使用抗菌药物制度和使用原则 ,对新生儿尽量使用一种抗菌药物 ,减少联合用药 ,进行细菌培养加药敏试验 ,根据药敏结果选择用药 ,使用敏感、有效、无毒、廉价的抗生素。避免滥用。,2004年卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则 2011年7月1日起 滥用抗生素将追究法律责任,关键： 合理使用抗生素,为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国执业医师法、 医疗机构管理条例 和 处方管理办法 等法律、法规和规章，制定本办法。,抗生素的分级管理制度：,医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。,（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。应严格控制特殊使用级抗菌药物使用。,（四）对家属的管理,1、为了预防交叉感染，实行无陪伴制度。住院及留院观察患儿入住新生儿科后即由我科护士24小时陪护，不需家属陪护。2、每天家属可在洽谈室等候了解病情变化，原则上不安排家属进入病房探视。若患儿病情特殊需家属入病房探视者，可安排1名直系亲属，换鞋、穿隔离衣、戴口罩、帽子、洗手后，在本科工作人员带领下进入病房。,3、患儿入院及出院时，由1名直系亲属，换鞋、穿隔离衣后在洗澡间与护士交接，并在患儿入院、出院登记本上签字。4、进行健康教育：如母乳喂养知识宣教，母乳的取得与保存，新生儿生活环境要求，新生儿护理常识等。,探视管理,NICU常见感染爆发流行的处理,快速反应是关键！ 尽快实施隔离措施！,NICU常见感染爆发流行的处理,国内文献报道： 革兰阴性菌占主导地位，前三位是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌 国外文献报道： 早期败血症常见细菌有B族溶血性链球菌、大肠杆菌；晚期败血症常见细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）已成为主要目标。 新生儿病毒感染常见有柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒。感染途径主要是接触传播。,应急预案,隔离患儿：立即隔离患儿，进行正确的消毒处理，在标准预防基础上采取相应的隔离措施，必要时关闭病房，暂停接收新病人。上报：逐级上报科主任、院感科、医务处及主管院领导。积极救治：迅速采取果断措施，对病人进行积极救治，必要时请全科、全院专家会诊。查找病源：采集标本行病原学检查。查找感染源和可能引起感染的因素。同时协助医院感染管理科进行流行病学调查，找出原