常见临床危象080128lc

常见临床危象,长海医院急诊科,徐 洁,常见临床危象,定 义 疾病病程进展过程中所表现的症侯群 病 因 基础疾病持续期间受到某些因素刺激 诱 因 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术 危害性 对生命器官特别是大脑构成严重威胁,处置及时发现、及时治疗、 护理得当,常见临床危象,常见危象 超高热危象 甲亢危象 高血压危象 垂体危象 高血糖危象 低血糖危象 肾上腺危象 重症肌无力危象,超高热危象,概 述,发热程度,指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,低 热中 度高 热超高热,发热热型,稽留热弛张热间隙热波状热回归热,发热过程体温上升期骤升型；缓升型体温持续期数小时；数日；数周体温下降期骤降型；渐降型,概 述,高热对机体影响, 分解代谢增强 水盐和维生素代谢, 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿系统,恐惧、害怕、紧张、焦虑等,物质代谢变化,生理功能变化,心理影响,病 因1,感染性发热,病毒感染细菌感染真菌感染其他寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体,病 因2,非感染性发热,外生性致热源内生性致热源,刺激体内致热源细胞,产生并释放致热源物质,变态反应,病 因3,体温调节中枢功能异常,体温调节中枢受损,体温调定点上移,调温效应器反应,产热大于散热,内分泌与代谢疾病 产热量异常增多,病情评估1,收集病史（找原因及诱因） 流行病学资料发病地区，季节，接触史,病情评估2,发热的特点 起病急缓起病急，症状重 热型不同热型，提示某些疾病 伴随症状寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状 循环、神经、泌尿系统症状 ，淋巴 结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血 倾向等,病情评估3,体格检查（寻找病因，判断程度） 全面体格检查 重视局部体征实验室检查（补充病史及体检的不足） 血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验 相关特殊辅助检查,高热型中暑,常见超高热疾病 1,病 因 物理因素所致,诱 因 高气温、高气湿、通风差,起病形式 起病急骤T41,临 床 T、P、R、BP、先升后降，瞳孔缩小，特 征 皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷,鉴别诊断 脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢,中毒性菌痢,常见超高热疾病 2,病 因 感染性疾病,诱 因 不洁饮食史或接触史,起病形式 突然变热T41,临 床 高度毒血症、休克和中毒性脑病表现特 征 (大便、CNS、呼吸、循环系统改变。),鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑,甲状腺危象,常见超高热疾病 3,病 因 内分泌疾病甲亢,诱 因 感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药,起病形式 发热T39，心率120200次/分,临 床 甲亢症状体征加重伴高热、心悸特 征 (极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等),鉴别诊断 除外其他感染及心脏病,紧急处理,原则维持基本生命 迅速降温 补充体液 消除诱因 治疗病因 对症处理,急救护理,T、P、R、Bp、神志末梢循环伴随症状及程度出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）原因及诱因是否解除降温及治疗效果,物理降温首选，简单安全，疗效较快药物降温适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。 常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等冬眠降温常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除 寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压 常用药物：冬眠1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）,降 温,迅速、有效降至38.5 左右,急救护理,适应症 项目 温度范围 注意事项,高热、烦躁 冰水擦浴 0 4 肛温降至33不低30 末梢灼热者 冰水浸浴 体温降至38.5左右 冰敷 冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝） 冰帽 冷湿敷 0 4 25min换布一次，30min寒战、高热 温水擦浴 3235 末梢厥冷 酒精擦浴 30%50%,物理降温方法：,物理降温注意事项：热者冷降 冷者温降冰水浸浴每15测肛温一次，体温降至38.5左右停止浸浴；浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、颈部开始直至皮肤微红；不宜在短时间内降温过低，以防虚脱；伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴；补充液体，维持水电解质平衡；,急救护理,寻找病因,针对病因采取有效措施,对因处理： 细菌感染合理应用抗生素 输液反应停止输液 甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药诊断性治疗：用药有指征，停药有根据原因不明发热：加强观察检查，支持疗法,加强基础护理,急救护理,环境体位饮食营养保护重要赃器功能吸氧、保持呼吸道通畅镇静解惊心理护理,急救护理,对症护理,高热惊厥的护理（止惊、降低颅内压降温）皮肤护理口腔护理加强呼吸道管理重视生活护理，防止坠床,高血压危象,概 述, 舒张压140mmHg，收缩压 250mmHg 视力乳头可有水肿 肾功能进行性减退 神经系统功能障碍,病因与诱因,病因,急进性或缓进性高血压；多种肾性高血压；内分泌性高血压；妊高征；主动脉夹层血肿；脑出血；头颅外伤,常见诱因,寒冷刺激、精神创伤、过度紧张、过度疲劳；单胺氧化酶抑制剂反应；应用拟交感神经药后；突然停服某些降压药；内分泌失调,病 因,发病机制,诱因作用,高血压患者,肾素、血管紧张素 、去甲基肾上腺素、精氨酸加压素,小动脉坏死、收缩或扩张、,血压急剧升高多尿、循环血容量减少,小动脉痉挛,血栓形成缺血缺氧,高血压危象,外周阻力骤然升高,病情评估,问,体格检查实验室检查,看,检查,判断标准,病情评估,病史,症状与体征,高血压史诱发因素,突然性血压急剧升高有急性靶器官损伤表现病变有可逆性,缺血性损害的症状和体征,体检所见,系统 征象,全 身 性 坐立不安，剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷,生命征象 血压180/120 急剧上升(测双臂、双腿),眼 底 眼底出血和渗出视乳头水肿,心 肺 肺部锣音，左心失代偿，全心衰,周围血管系统 动脉重建，脉搏减弱,神经系统 局部体征，头痛、头昏、头胀,急性高血压急症,常见高血压危象,高血压脑病,儿茶酚胺突然释放引起的高血压危象,并发于主动脉夹层动脉瘤的高血压危象,急救护理1,严密观察病情, 监测BP、P、R、神志及心肾功能变化 观察瞳孔大小及是否对称观察病情进展及治疗效果,迅速降压, 降压幅度：血压控制在160-180/100-110 降压速度和降压药的选择：尽快；联合用药,原则：尽快降低舒张压,急救护理2,制止抽搐止惊-镇静剂注射或灌肠； 安全防护,病因治疗去除各种诱发因素， 针对病因治疗,对症护理高血压脑病降低颅内压，脱水、利尿,急护理3,体位与休息 床头抬高30，绝对卧床做好心理护理 稳定情绪吸氧监测生命体征的改变避免诱发因素加强生活护理,一般护理,高血压预防策略,高血糖危象,概 述,又称糖尿病昏迷,基本病理生理 胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱特征性病理改变,高血糖高酮血症代谢性酸中毒,诱 因,酮症酸中毒 2,感染泌尿道、肺部感染胰岛素剂量不足或停用应激状态心梗、手术、外伤饮食失调或胃肠疾病过多进食、吐泻、高热对胰岛素产生抗药性,发病机制,酮症酸中毒 3,胰岛素缺乏和拮抗激素增加,糖代谢障碍血唐增高,脂肪分解加速生成大量酮体酮症酸中毒,病情评估,酮症酸中毒 4,看 神色、神态,问 病史,查 症状、体征、检验,症状：原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变,体征：失水征、呼吸深而速有酮味，血压下降、休克,病情评估,酮症酸中毒 5,实验室检查 ：血血糖、血酮 、CO2 结合力,血pH ，代谢性酸中毒 血K或,尿尿糖、尿酮体阳性,鉴别诊断 脑血管意外、高血压脑病、,尿毒症、急性中毒、严重感染,诊断 病史症状体征实验室检查结果,紧急处理,酮症酸中毒6,补液胰岛素治疗补钾纠正酸中毒控制诱发因素,急救护理,酮症酸中毒 7,严密观察病情： T、P、R、BP、神志、心电监测 采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮 准确记录24小时出入量补液，纠正电解质及酸碱失衡： 补液迅速纠正失水；（首选生理盐水1000ml/1小时,血糖 降至13.9mmol/L改用5%GS）观察血糖，注意滴速 纠正电解质及酸碱失衡重症酸中毒，适量碳酸氢纳，补钾胰岛素应用： 小剂量胰岛素治疗，根据血糖、尿糖调节剂量。 优点安全、有效，减少发生低血钾、脑水肿及后期低血糖,护理重点,酮症酸中毒 8,病情观察,标本采集,用药量精确,准确记录24小时出入量,加强生活护理,预防并发症,特 点,高渗性昏迷 1,血糖高，无明显酮症酸中毒血浆高渗性脱水进行性意识障碍多见老年人，部分病人无糖尿病史,诱 因,高渗性昏迷 2,各种感染合并症、应激因素各种引起血糖增高药物糖摄入过多，高碳水化合物饮食合并影响糖代谢的内分泌疾病,血糖增高因素,诱 因,高渗性昏迷 2,失水、脱水因素,使用利尿剂水入量不足透析治疗大面积烧伤,肾功能不全,高渗性昏迷 3,发病机制,糖代谢障碍 诱因,加重糖代谢障碍胰岛对糖刺激反应胰岛素分泌减少肝糖原分解增加,严重高血糖,病人分泌胰岛不能满足糖代谢需要；可抑制脂肪代谢,血酮增加不明显,血液渗透压细胞内脱水渗透利尿电解质丢失,病情评估,临床表现,症状和体征：先有多尿、多饮，可有发热， 多食 不明显，失水渐重； 随后出现精神神经症状,实验室检查：血糖33.3mmol/L 血纳155mmol/L 血浆渗透压350mOsm/L,高渗性昏迷 4,病情评估,高渗性昏迷 5,糖尿病原有症状加重，表情迟钝。,中老年人出现以上临床表现如极度高血糖,诊断要点,实验室检查结果证实,急救护理,高渗性昏迷 6,严密观察病情：同酮症酸中毒，还应加强以下观察,如有咳嗽、呼吸困难、粉红色泡沫痰、烦躁不安、脉搏加快提示熟液过量。与快速大量输液不当有关,尿液变粉红提示发生溶血。与补充大量低渗溶液有关,随时观察R、P、BP和神志变化，观察尿色和尿量，及时了解有无肺水肿、脑水肿、溶血、休克等症状,急救护理,高渗性昏迷 7,补 液,输入等渗盐水，快速扩张微循环，补充 血容量，纠正血压，容量稳定后低渗盐水缓注。,补液量视失水程度而定，滴速视全身及心、脑血管情况，尿量及血化化验改变因素而定，防止输液过多、过速导致脑水肿、肺水肿,急救护理,高渗性昏迷 8,纠正电解质紊乱,主要补充钾盐；严重高血压使血浆渗透压升高，渗透利尿伴随电解质丢失。必要时酌情给葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。,胰岛素应用,一般用普通胰岛素小剂量治疗法，定时测血糖，血糖13.9mmol/L停用胰岛素，改用5%GS VD。,急救护理,高渗性昏迷 9,治疗诱因及伴随症状,预防肺水肿、脑水肿低容量性休克、溶血,控制感染纠正休克防止心衰、肾衰,概 述,正常血糖 糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡 血糖浓度相对稳定（空腹血糖3.5-6.5mmol/L),低血糖 危象 某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征。,病 因,胰岛素分泌过多反应性低血糖,空腹低血糖,餐后低血糖,内分泌性胰岛素物质过多； 对抗激素分泌不足肝源性肝脏病变营养障碍,反应性低血糖,发病机制,临床表现诊断要点,病情判断,交感神经过度兴奋脑部症状,突然惊厥、抽搐、昏迷血糖1.12mmol/L功能性低血糖反应性低血糖药物反应所致,紧急处理,血糖测定,补充葡萄糖,病因治疗,发作期护理,病情观察昏迷病人的护理抽搐者适量用镇静剂,观察生命体征及神志观察尿、便，记录出入量观察治疗前后病情变化,甲状腺功能亢进危象,诱 因,手术因素,非手术因素,病情