伤寒与副伤寒辛小娟

伤寒Typhoid Fever,重庆医科大学附一院感染科辛小娟,Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 1659,1659年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。,William Wood Gerhard who was the first to differentiate clearly between typhus fever and typhoid in 1837,.,Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880,Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌,.,.,Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.,概述,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。,病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群。不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。需氧及兼性厌氧菌,呈短杆状，长13.5um，宽0.50.8um，有鞭毛，能运动。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素，在本病发病过程起重要作用。,伤寒杆菌电镜照片,伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色),生存能力,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活2-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。,This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens. These are O body or somatic antigen, the H antigen on the flagellae, and the Vi or virulence antigen.,（1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体（2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体（3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体,三种抗原的意义：H、O、Vi,测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,流行病学 1.传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。病人（以第2-4周传染性最大）,带菌者尤以慢性带菌者（排菌时间3月）为主）2.传播途径 ：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。,流行病学：传播途径reservoir spread route Susceptible hand populationpatients（faecal） water （orally）rifenesscarrier food fly,流行病学,3.易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。 （伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力）4.流行特征 ：温带、热带，夏秋季多见。,发病机理与病理解剖,伤寒杆菌 吞入并未被胃酸杀灭者 进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖） 经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖 胸导管 血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期） 血流 肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖,发病机理与病理解剖,再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状和体征（病程第1-2周） 血流继续播散全身各脏器及皮肤（病程第2-3周） 经胆道进入肠道再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变（出血或穿孔） 细胞和体液免疫等增强细菌被消灭、病变渐愈、病人康复（病程第4周）,发病机理与病理解剖,病理特点：为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴 滤泡病变：第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样 突起（炎症细胞侵润 ） “伤寒细胞” 第周：肿大淋巴结坏死第周：坏死组织脱落，形成溃疡，可引 起肠出血、肠穿孔第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕,发病机理与病理解剖,其他脏器的病理改变 脾脏： 肿大 充血、灶性坏死 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿 肝脏 ：肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润,临床表现,潜伏期潜伏期7-23天，平均10-14天,其长短与感染菌量有关食物型暴发流行可短至48小时水源性暴发流行可长达30天,典型的伤寒自然病程分为四期：初期（病程第1周）极期（病程第2-3周）缓解期(病程第3-4周)恢复期(病程第5周),1.初期(病程第1周)： 缓慢起病 发热，体温呈阶梯型上升达39-40oC 伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒， 少有寒战,2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现 高热：多为稽留热，持续10-14d 消化系统症状：明显纳差、腹胀、便秘，右下腹 轻压痛等 神经系统症状：与疾病严重程度成正比。 表情淡漠、反应迟钝、听力减退等；重者出现谵妄，昏迷或病理反射等 循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎则 相对缓脉不明显,Superficially the typhoid patient has a dull expressionless, lethargic face, which is typical of very few other diseases except for typhus.,极期特殊体征,肝 脾 肿 大： 病程第周末即可有脾大、肝大，约半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的可以出现黄疸玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在10个以下，约2-4天消失。 可并发：肠出血 肠穿孔,3.缓解期(病程第3-4周)： 体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏回缩，但仍然存在发生并发症的危险。4.恢复期(病程第5周)： 体温恢复正常，食欲恢复，症状消失， 个月左右完全恢复健康,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期：1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复 热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食欲好转 正常。 上升，5-7天内达 2.相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左右 畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。 伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。 战非伤寒。 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发 欲减退、腹胀。 症。3.全身不适、乏力4.咽痛、咳嗽等。,临床类型,1.轻型： 发热38左右，全身毒血症状轻。病程短，1 3周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药 物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2.普通型：具有上述典型临床过程者。3.迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫 力低下，发热持续长，可达5周以上，甚至 数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显 著。常见于合并慢性血吸虫病者。,临床类型,4.逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工 作而未察觉。部分病人以肠出血 或肠穿孔为首发症状。5.暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒 、高热、休克、中毒性脑病、中毒 性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,儿童伤寒特点 起病急，发热以弛张型多见，胃肠道症状明显，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多，肠出血、肠穿孔少见。WBC正常或增高。,老年人伤寒特点 体温多不高，临床表现不典型，神经系统与心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。,复发和再燃,复发：伤寒病人中，少数病人退热后1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。症状一般较轻。再燃：伤寒病人中，有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次升高，血培养阳性，可能与菌血症仍未被完全控制有关。再燃时症状要加剧。,并发症,1. 肠出血 ：最常见的并发症；2. 肠穿孔 ：最严重的并发症；3. 溶血尿毒综合症；4. 中毒性肝炎； 5. 中毒性心肌炎 6. 支气管炎或支气管肺炎,并发症,肠出血：常见并发症，多见于病程2-3周。肠穿孔：最严重并发症，常发生在回肠末段，多见于病程第2-3周。 两者的诱因为随意起床活动；进食固体或纤维渣滓多的食物；过量饮食；用力排便；治疗性灌肠等。,并发症,中毒性心肌炎：第2-3周，发生率为355。 中毒性肝炎：第1-2周，发生率可达50%，表现为肝大，压痛，ALT升高 少数可出现黄疸。,并发症,溶血性尿毒综合征：第1-3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。其他：支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，DIC，虚性脑膜炎等。,实验室检查,1.血常规：WBC数减少，一般在3109/L,中性粒细胞减少，这可能由于： 骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制； 粒细胞分布异常； 粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或 消失。在退热和病情好转后逐渐回升至 正常范围。,2.伤寒杆菌培养： 血培养：第1周达90%，第4周阴性； 骨髓培养：第1周达90%，全程阳性率高； 粪便培养：潜伏期起可获阳性，3-4周达80%； 尿培养：第3-4周阳性率高； 胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。,肥达反应（Widal reaction）,即伤寒血清凝集试验。应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。一般1周左右出现抗体，第2周开始阳性率逐渐增加，第4周可高达90%。病愈后可维持数月。 “O”抗体效价1:80以上 “H”抗体效价1:160以上 有诊断意义,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应注意事项 抗原抗体的直接凝集反应 滴度：达到以下效价标准即为阳性。 “0”抗体凝集效价在1/80或以上 “H”抗体凝集效价在1/160或以上 “AH”抗体凝集效价在1/80或以上 “BH”抗体凝集效价在1/80或以上 “CH”抗体凝集效价在1/80或以上,“O”、“H”抗体的区别,近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高（6月内）：“O”“H” “AH”“BH”。免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失的“H”抗体再度出现。动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4倍的 升高，对诊断更有帮助。,肥达反应假阴性,1.早期第一周，抗体尚未产生；2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生；3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、 抗体效价可能不高；4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。,肥达反应假阳性,1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.免疫学上的回忆反应。*肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达 E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+） （-） （+） （+） （+）3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培 80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+）4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+）5.粪、尿培（ + ）,实验室检查,其他检查,近年来建立了一些新的免疫学诊断方法，检 测伤寒杆菌抗原、抗体，有如下几种：1.ELISA法：检测伤寒杆菌抗原，亦可用本法 检测IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。2.被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗 原致敏红细胞，使之与被检血清标本反应，观 察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体 存在。,3.对流免疫电泳（CIE）4.协同凝集试验（CoA）5.免疫荧光试验（IFT）6.分子生物学技术：利用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，临床常规应用还有很多问题有待解决。,诊断与鉴别诊断,诊断,1. 流行病学资料：流行地区、流行季节、 生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与患者密切接触史等。 典型临床表现：症状、体征 确诊标准：满足以下标准之一即可确诊。 1）血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。 2）肥大反应“O”抗体1：80，“H”抗体1：160，恢复期增高4倍以上者。,确诊伤寒以检出致病菌为依据,鉴别诊断,1.病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在1-2周内，少有神经症状，肥达反应和血培养均阴性。2.疟疾：血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有效。起病急，不规则发热，伴寒战和出汗，病久可有贫血，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟原虫。3.钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型的发热与伤寒相似，但此病有疫水接触史，表现为结膜充血，全身酸痛，以腓肠肌疼痛为明显，伴腹股沟淋巴结肿大。血WBC增高。进行病原、血清学检查可确诊。,鉴别诊断,4.流行性斑疹伤寒：由普氏立克次体引起，有虱咬史，多见与冬春季，起病急，多有结膜充血，明显头痛，第5-6病日出现皮疹，数量多且为出血性。外斐氏反应阳性。5.急性粟粒性肺结核：结核病史，痰涂片及培养见结核杆菌，胸片见粟粒性病变，抗结核有效。,鉴别诊断,6.革兰阴性杆菌败血症： 常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。 起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。 约40%发生早期休克，且持续时间较长。 白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。 血培养可发现致病菌。,鉴别诊断,7.恶性组织细胞病 多见于青壮年，起病急，不规则热型。 进行性贫血，出血。 淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病 程约数月。淋巴结活检有助于确诊。 外周血象出现全血细胞减少。 抗感染治疗无效。 骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。,治 疗 Treatment,一般治疗及护理,1.一般治疗： 隔离：体温正常后15天或大便培养两次阴性 卧床休息： 护理：皮肤、口腔护理，防止褥疮和肺部感染。 饮食：高热量、高营养、易消化的食物。必要时静脉输液。 退热后2周恢复正常饮食。,2. 对症治疗 高热时物理降温。 便秘时开塞露，禁用泻药。 腹胀用松节油热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。 有严重毒血症状者可在足量有效抗菌治疗配合 下使用激素。地塞米松2-4mg iv qd。,注意要点,高热者不宜药物降温便秘者禁用泻药腹泻者忌用鸦片制剂腹胀者忌用新斯地明,病原治疗,1.喹诺酮类（首选）：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用。因其影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）诺氟沙星（Norfloxacin）:400 mg 每日3-4次口服， 疗程：体温正常后继服用10-14d。用药后一般在3-5d 左右内退 热。,2.头孢菌素类：第二、三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。,（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）: 每日剂量2-4g, 分2次静脉注射、疗程10-14d. (2)头孢他啶（Ceftazidime）: 每日剂量2-4g,分2次静脉注射，疗程10-14d。（3）头孢曲松（Ceftriaxone）: 每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d. 由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年 人不作为首选药。,3.氯霉素（Chloromycetin）:对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。用法：成人每天1.5-2g，分3-4次口服，退热后减半，再用10-14d，总疗程为2-3周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。,慢性带菌者的治疗,1.氨苄西林与丙磺舒联合治疗： 氨苄西林 每日36g，分次口服； 丙磺舒 每日11.5g，连用46周。.复方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片疗程13个月。3.氧氟沙星：300mg，Bid，疗程6周。4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手 术切除胆囊。,主要并发症的治疗,1.肠出血: 绝对卧床休息、禁食，严密观 察BP、P、神志及便血，止血，必要时输血和考虑手术治疗。2.肠穿孔: 禁食、胃肠减压、输液、抗感 染，观察生命体征，尽早手术治疗。,主要并发症的治疗,3. 溶血性尿毒综合症: 按急性溶血和急性肾衰处理。抗生素控制原发感染，输血，补液，使用肾上腺皮质激素，抗凝疗法，必要时进行透析。4、中毒性心肌炎:在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素和改善心肌营养状态的药物。卧床休息，加用肾上腺皮质激素，VitB1，ATP,高渗葡萄糖液。若出现心衰，应积极抢救。,预 防 prevention, 控制传染源： 隔离患者至体温正常后15d或两次大便培养阴性。 切断传播途径： 加强饮水、饮食卫生，搞好“三管一灭”，养成良好卫生习惯。 提高人群免疫力 口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50-96%，副作用较低。,控制 切断 保护 传染源 传播途径 易感者 病