李刚一反复发热患者诊

一反复发热患者诊疗过程病历分析,四川省人民医院药剂科临床药学室,李 刚,声 明,本文中的所有观点限用于本次会议的学术交流,不代表具有贬低或诋毁其他观点、方法和措施的意图请勿对号入座.,讨 论,1 抗凝药物的选择2 反复发热是否与所用药物有关,病 史 摘 要,主诉：反复心累、气紧17+年，加重1天。一般情况：入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，约在第6肋间隙锁骨中线外1cm处，心率158次/分，律不齐，第一心音强弱快慢不等，心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音，A2P2，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困难。,检查：8年前胸片示全心长大。 本次入院心电图：快速房颤。彩超示： 二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。 无药物过敏史。在院外曾口服地高辛、单硝 酸异山梨酯、氢氯塞嗪、安体舒通，效果不佳。 既往有胆囊炎病史。其它无特殊 。,诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心脏长大、心房纤颤、心功级,治 疗 过 程,完善各项检查入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，后给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。次日患者心室率130次/分。2天后，患者血常规结果正常，肝功：总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率150次/分，肺部出现湿啰音，加用倍他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。,治 疗 过 程,以上药物连续维持治疗4天，第5天患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高，当日最高达39.6。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2，物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口服抗凝。,治 疗 过 程,如此反复至第10天患者在静滴头孢呋辛后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片示肺部感染存在，血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌，左颈淋巴结长大约蚕豆大小。,治 疗 过 程,第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至38,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。,治 疗 过 程,第23天，为明确发热原因，停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。 停用抗菌药后，患者体温一直在36.537之间。PPD皮试(-)，血沉75mm/h，肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。入院以来，患者精神一直较好，食欲佳 。,治疗过程总结入院第2天,心率130次/分， 患者自觉病情缓解；入院第3天,患者觉呼吸困难加重，肺部可闻及少量细湿罗音,心率150次/分;床旁彩超:二尖瓣重度狭窄,双房增大,左房内赘生物,中量心包积液,内有絮状飘浮物;诊断:肺部感染?心功能不全?. 加用头孢呋辛抗感染、倍他乐克控制心率;换用华法令抗凝.患者病情好转?.,入院第7天,患者静滴头孢呋辛后T:39.6, 诊断:感冒?. 物理降温后体温可正常,反复4天.入院第12天仍发热: 血培养:正常;血常规:白细胞及分类正常. 胸片检查:双下肺少许斑片影; 诊断:肺部耐药菌感染?. 改用哌拉西林/他巴唑抗感染.,换药当天体温既正常.体温正常5天后,每次在静滴哌拉西林/他巴唑后患者出现高热,T:38.039.5,每次物理降温后体温可正常.,加用盐酸左氧氟沙星抗感染4天,仍反复发热. 诊断:1.药物热? 2.感染性心包炎?停用抗菌素;完善血培养、血涂片、血沉、PPD皮试等检查.,讨 论,1 抗凝药物的选择2 反复发热是否与所用药物有关,抗 凝 治 疗,患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变，加之长期的左房高压引起左房长大引起心房颤动，较易形成血栓而发生其它并发症，应及早给予抗凝治疗。,抗 凝 治 疗,拜阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。,抗 凝 治 疗,华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子、和,从而抑制血液凝固。该患者首先采用口服阿斯匹林抗凝治疗而没使用华法令，因为服用华法令后其疗效的个体差异甚大,需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。,发 热 原 因, 感染性心内膜炎 首先考虑结核菌感染，支持点：患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感染结核菌。入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。体温一般在中下午最高。彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。胸片示肺部有多个局灶阴影。血沉为75mm/h。不支持点：患者无明显咳嗽史。PPD皮试阴性。可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。,发 热 原 因,其次考虑霉菌感染，支持点：患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。患者呈杨梅舌。患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。血培养无细菌。血常规正常。心房内有赘生物。胸片示肺部有多个局灶阴影。不支持点：霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染 。,发 热 原 因,风湿活跃 支持点：体温反复升高。 心室率快，心脏杂音明显。血沉75mm/h。不支持点：患者无关节疼痛。,发 热 原 因,药物热 药物热是在治疗疾病使用药物的过程中因药物导致的发热。多数认为是药物过敏，是药物引起的特异反应。药物热通常在用药610天后发生，最短者为1小时，最长为25天。能引起药物热的药物有多种，尤其是使用抗生素引起的药物热最为常见。,药物热 药物热表现有恶寒(或寒战)发热，热型有弛张热、稽留热或微热。还可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状等，继而出现皮疹、血管神经性水肿等，也有不伴药疹的单纯性药热。,该患者为药物热的支持点： 患者无明显感染灶。心房和心包腔内虽有异物但无明显感染灶特征。患者虽然体温超出正常，但全身中毒现象并不显著，精神状态和食欲良好。血常规检查中白细胞数正常。抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于停药后两天内恢复正常。符合患者治疗过程。患者体温升高发生在使用抗生素5天后且患者原病情已趋于稳定。患者体温升高基本发生在白天使用抗生素后不久，晚上及次晨逐渐恢复正常，与抗生素体内代谢时间完全一致。若为感染性疾病，体温变化大多与该患者情况相反。停用所有抗生素后患者体温一直正常。 不支持点：血常规检查嗜酸性细胞偏低。患者无既往过敏史。,不良反应/事件分析,用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有无反应是否符合该药已知的不良反应类型？是否 不明3 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否不明未停药或未减量4 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是否不明 未再使用反应/事件是否可用并用药的作用、患者病