意识障碍黄疸

意 识 障 碍,黄 疸诊断教研室,意 识 障 碍disturbance of consciousness,意识是中枢神经系统对内外环境刺激做出有意义的应答能力。这种应答能力必须建立在脑干网状结构上行激动系统和大脑皮质结构完整的基础上,有觉醒状态和精神活动的存在。意识障碍是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。,意识障碍,一、病因任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变急性重症感染颅内非感染性疾病：脑血管疾病、高血压脑病、占位性病变、颅脑损伤、发作性脑病内分泌与代谢障碍水、电解质平衡紊乱心血管疾病外源性中毒物理性及缺氧性损害,意 识 障 碍,二、发生机制意识包括意识觉醒状态和意识内容意识觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统（意识的“开关”系统）的完整 受抑制/损害意识觉醒减弱甚至消失 意识内容有赖于大脑皮质结构的完整 损害大脑皮质功能活动减少或改变甚 至消失,意识障碍,三、临床表现和程度1、 临床分类法 (言语、刺激、动作）嗜睡(somnolence)：一种病理性倦睡。强刺激能唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，停止刺激后即又入睡。意识模糊(confusion)：较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡(stupor)：一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤醒，但觉醒反应不完全。表现为反应迟钝，且很快又进入昏睡状态，除腱反射存在外，各种随意运动消失。,昏迷(coma)：意识持续的中断或完全丧失。轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。且角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷 对剧烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。,2、特殊意识障碍谵妄(delirium)：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,意 识 障 碍,四、伴随症状 发热 呼吸缓慢 瞳孔散大 瞳孔缩小 心动过缓 高血压 低血压 皮肤粘膜改变 脑膜刺激征,意 识 障 碍,问诊要点 起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度。注意意识障碍前或同时出现的伴随症状。既往病史（疾病史、服药史、毒物接触史、外伤史）,小结 意识障碍是临床上较常见的危重症状和体征。是脑干网状结构上行激活系统、大脑皮质结构受到不同程度的损害，造成人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种表现。主要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻.中.深度）。谵妄。准确判断意识障碍的程度对临床诊断疾病、及时救治、判断预后非常重要。理解和了解 发病机制、病因及伴随症状能更好的帮助我们判断。,黄 疸 （jaundice）,定义:血清中胆红素浓度增高，导致皮肤、巩膜、体液发生黄染的现象。既是症状又是体征 隐性黄疸：17.134.2mol/L正常值：总胆红素1.70-17.1umol/L; 结合胆红素conjugated bilirubin-CB 0-3.42umol/L; 非结合胆红素unconjugated bilirubin-UCB 1.70-13.68 umol/L,胆红素(bilirubin)的正常代谢,1.UCB的生成血红蛋白8085%旁路胆红素1520%2.肝脏对胆红素摄取运载 结合CB生成3.CB肝内外分泌排泄,黄 疸,二、分 类1.按病因学 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸 2. 按胆红素性质 非结合胆红素增高为主的黄疸 结合胆红素增高为主的黄疸,三、病 因、发 生 机 制、临 床 表 现、实验室检查,1、溶 血 性 黄 疸, 病因：凡能引起溶血的疾病。 先天性溶血性贫血。 后天获得性溶血性贫血,溶血性黄疸发病机制,1）红细胞破坏增多致非结合 胆红 素 2）贫血缺O2 红细胞破坏产物 肝细胞的代谢功能被削弱,溶血性黄疸,实验室检查：CB UCB正常/轻度 血常规:HbRBC网织红细胞 骨髓涂片：红细胞系列增生旺盛。尿胆原急性溶血 大量血红蛋白尿潜血实验（+）。粪色加深。,溶血性黄疸,临床表现：皮肤呈浅柠檬色。急性溶血:发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿（酱油色），甚至肾功能衰竭。慢性溶血:脾大，贫血。,2、肝 细 胞 性 黄 疸,病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病。,肝细胞性黄疸发病机制,受损肝细胞功能 对UCB的摄取.运载.结合功能下降致UCB未受损的肝细胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障碍 致CB,肝 细 胞 性 黄 疸,临床表现：浅 深皮肤巩膜的黄染 实验室检查： CB .UCB均 转氨酶增高。 尿CB定性实验（+）,3、胆汁淤积性黄疸：,病因：凡能引起肝内或肝外胆管系统发生梗阻的疾病。 肝内性 ：肝内胆汁淤积 肝内阻塞性胆汁淤积 肝外性：胆管的结石、炎症、蛔虫、 肿瘤以及瘢痕的形成。,溶血性黄疸发病机制,1. 胆道阻塞 小/毛细胆管破裂，胆汁溢出， CB返流入血2.胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增加胆汁浓缩致胆盐沉淀胆栓形成，CB返流入血,胆 汁 淤 积 性 黄 疸,临床表现：皮肤呈暗黄色。皮肤瘙痒，心动过缓 实验室检查： CB 碱性磷酸酶 总胆固醇 尿胆红素实验（+），尿胆原 或缺如。 粪胆素减少或缺如，粪色变浅灰色或白陶色。,三种黄疸实验室检查的区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加(UCB) 增加 增加CB 正常 增加 明显增加CB/TB 30 40% 50 60%尿胆红素 + +尿胆原 增加 轻度增加 减少/ 消失ALT、AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 增高 明显增高 GGT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长对VitK反应 无 差 好胆固醇 正常 轻度增加 / 降低 明显增加血浆蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常,4、先天性非溶血性黄疸,原因：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。1）Gilbert综合征:摄取结合 （酶不足） UCB2）Crigler-Najiar综合征：缺酶 UCB 3）Rotor综合征：摄取 排泄 血胆红素4） Dubin-Johnson综合征：排泄 CB ,四、辅 助 检 查,1、B型超声 2、X线（平片、胆道造影） 3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 4、经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 5、电子计算机体层扫描(CT) 6、磁共振成像(MRI) 7、放射性核素检查 8、肝穿活检及腹腔镜检查。,五、伴 随 症 状,1、寒战高热 2、上腹剧烈疼痛 3、肝肿大 4、胆囊肿大 5、脾肿大 6、腹水,六、问 诊 要 点,1、确定有无黄疸。 2、黄疸的起病。 3 、黄疸伴随症状。 4、黄疸的时间和波动情况。 5、黄疸对全身情况的影响,黄疸总结 黄疸是临床上比较多见的症状和体征，根据图表熟练掌握理解各类黄疸的发病机制，它是诊断临床相关疾病的关键。主要有因各种溶血性疾病致红细胞破坏增多引起的，以UCB增高为主的溶血性黄疸；因肝细胞功能损害致肝细胞对胆红素的摄取、运载、结合，分泌、排泄障碍引起以CB、UCB同时增高的肝细胞性黄疸；因肝内外胆管梗阻导致胆汁排泄障碍，以CB增高为主的梗阻性黄疸。根据发病机制熟悉各类黄疸的实验室检查、临床表现。了解相关的辅助检查及伴随症状和体征。,复习题： 1.对一个13岁的男性,主因“发现皮肤巩膜黄染，伴恶性、右上腹胀痛1周”就诊。你怎样判断其黄疸类型。2. 如何判断一个病人是