液体疗法-cyh

液体疗法,Felicity陈笔记系列,前言,本PPT主要依据外科学。关于液体疗法,外科学内科学协和内科住院医师手册等书的内容不尽相同，但大同小异。如关于“见尿补钾”，外科学要求40ml/h，而内科学则说30ml/h（700ml/d）就是安全的。其他很多内容皆是。我认为都可以。还以尿量为例，补液量是否有效判断标准之一即是尿量维持在30-40ml/h，故上述说法都正确。至于计算时的取近似值的误差，如10%NaCl为11张，但计算时用的是10张；有时计算生理盐水中Na的量按1%算等，要相信人体有强大的调节能力，只要原则是对的，人体都可以自行调节，故不必苛究。也是上面的原因，本PPT内容难免局限或不准确，仅供大家学习参考，欢迎交流。,containing,脱水（高、等、低渗）血钾异常（过高、过低）酸碱失衡（酸中毒、碱中毒）,脱水（水钠代谢紊乱）,定性：通过血钠获得。不明确时按照等渗性脱水处理。定量：补液 量 =1 / 2累计损失量（需计算,后详述）+入院后继续丢失量（生理需要量2000ml+病理丢失量 (此为完全禁食者，可进食者酌减)）粗略计算补液量=尿量500ml。若发热病人 3-5ml/kgn 定速：先快后慢。重症患者入院48h补充液体总量的1/31/2，其余2448h内补完。见尿补钾：尿量40ml/h,定性：等渗性脱水,根据症状估计失水量（例：60kg失水5%，则补充3000ml）补充平衡盐溶液/等渗盐水，以前者为佳。低血容症状不明显者，可先补1/2-2/3。此外还应补给日需量2000ml及氯化钠4.5g平衡盐溶液：1.86%乳酸钠溶液:复方氯化钠溶液=1:2平衡盐溶液：2:1液，即NS:1.25%SB=2:1，配法为5%GS 100ml+10%氯化钠 6ml+5%SB 10ml,定性：低渗性脱水,累计损失Na(mmol)=142-测得血钠值x体重(kg)x0.6(女性为0.5) (17mmolNa相当于1g钠盐)氯化钠(g) =142-病人血Na (mmol/l)x体重(kg) x0.035（上式17）生理盐水(ml)=142-病人血Na(mmol/l)x体重(kg)x3.5（同内科学P816高渗性失水公式3）应补Na=1/2*上述损失Na值+4.5g日常需要量(NS 500ml) 。其余一半钠，可在第二天补给。应补液：含上述钠量的等渗液体+2000ml日需量 每8-12h根据血气电解质等具体情况随时调整,定性：低渗性脱水,快速估计补充NS：（血钠）120-135 30ml/kg 110-120 60ml/kg 先补1/2 150mmol/l）,根据临床表现估计失水按400-500ml/ 1%W计，补充GS或0.45%盐水。先补1/2。每天正常需要量2000ml。,水中毒,较少发生。病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；机体摄入过多水分或输液过多处理：禁水。渗透性利尿剂：20%甘露醇或25%山梨醇200ml，ivdrip（20min）；速尿。20%甘露醇8g静点正常情况下能带出液体为100ml，则200ml约带出2500ml。,血钾异常,低钾血症（K+5.5mmol/l）,低钾血症,表现：肌无力（骨骼肌无力，软瘫，腱反射减退或消失，肠麻痹）心脏受累:传导阻滞和节律异常。心电图表现为早期T波低平或消失，随后出现ST段减低、QT间期延长，出现U波。,低钾血症,分次补钾，边治疗边观察。不可推注。静滴补钾 原则：不宜过快：20mmol/h不宜过浓：40mmol/l（3g/L，0.3% ）不宜过多：6-8g/d（2-1.2L）见尿补钾：尿量40ml/h口服更安全临床常用的10%KCl 15ml=20mmol，故7.5ml溶于GS 250ml得到40mmol/l的溶液，半小时滴完，滴速20mmol/h补钾量计算：见下,低钾血症,补钾：（期望值-实测值）x体重x0.3/1.34=所需10%KCl毫升数（每克KCl= 13.4mmol）快速计算：一二三，三六九,高钾血症,临床表现无特异性，可出现神志模糊、感觉异常、肢体软弱，微循环障碍。最危险：心跳骤停。心电图早期改变为高尖T，P波波幅下降，随后QRS增宽。,高钾血症,钙与钾有对抗作用，可先静推10%葡萄糖酸钙20ml，缓解K+对心肌的毒性作用，保护心肌，此法可重复 使用。也可用5%氯化钙。促使K+转移5%SB，60-100ml，iv100-200ml，ivdrip25%葡萄糖，100-200ml + RI 5-10U(5:1)，ivdrip。3-4小时可重复肾功能不全不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+RI 20U，作24h缓慢静脉滴入透析利尿：速尿40-200mg，iv。用于少尿而容量过多者阳离子交换树脂,高钾血症,内科临床用法举例：10%葡萄糖酸钙，20ml，iv，慢，保护心肌（可重复）50%葡萄糖100-200ml +RI 13-25U（4:1），ivdrip，可每3-4h重复TIPS：关于葡萄糖和RI（普通胰岛素）：4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。非糖尿病患者可用5:1。对于成年患者，静脉注射RI 10个单位可降低血清钾0.6mmol/l ，起效时间15min内，大概30-60min内达到最大效果，持续2-4hby丁香园。,高钾血症,高血钾三部曲：稳定、再分布和清除今日问答：有心电图明显改变的高血钾症（有中心静脉通道），以下几种药物最先应该使用的是：A.高渗透+胰岛素 B.氯化钙注射液 C.葡萄糖酸钙注射液 D.呋塞米题目中的几个选项经常在处理高血钾的时候使用，但是问答中提到的情况有点特殊，患者已经出现“明显的心电图改变”。高血钾最严重的后果就是恶性心律失常，出现室颤乃至停搏。此时应该默念高血钾处理的三大原则：稳定、再分布和清除。稳定：稳定心肌细胞膜再分布：全身钾再分布清除：减少体内的钾总量和浓度,高钾血症,再来看不同药物的作用机制和起效时间：钙离子通过改变细胞应激性，直接阻断高钾所致的心律失常，稳定细胞膜，注射1-3min后起效，作用时间30-60min胰岛素可以使细胞外钾离子进入细胞内，暂时降低血钾浓度，起效时间为15-30min，持续2-4h。呋塞米等利尿剂通过增加肾脏排泄降低血钾，通常需要数小时起效；阳离子交换树脂的起效时间也差不多是数小时。在紧急情况下，钙离子制剂应该是首先使用的药物，它可以迅速起效稳定细胞膜，而其他药物起效相对太慢。同体积的情况下，氯化钙注射液中的钙含量是葡萄糖酸钙的3倍，只是由于氯化钙有较强周围血管和组织刺激，所以在只有外周静脉通路的时候一般选择葡萄糖酸钙。本例特别提示患者已经开通中心静脉通道，所以选择氯化钙更为快捷有效，且不必考虑其刺激作用。今日解析结束，最后大家再默念一遍：稳定、再分布和清除。,酸碱失衡,酸中毒碱中毒治疗：积极治疗原发病。纠正时宁酸勿碱。,酸中毒,病因治疗应放在首位，较轻的代酸常可自行纠正，不需补碱。对于血HCO3-15mmol/l的患者，应在输液的同时酌量用碱：5%碳酸氢钠 100ml，ivdrip，2-4h后复查。边观察边纠正为原则。Tips：5%碳酸氢钠/ml=0.6mmol,酸中毒,补碱详表由右表可看出，经验补碱100ml问题不大,碱中毒,积极治疗原发病。丧失胃液者，可输注等渗盐水或糖盐水，一般可自行纠正，必要时补充盐酸精氨酸。宁酸勿碱。注意补钾（尿量40ml/h）。严重碱中毒时（血浆HCO3- 45-55mmol/l，PH7.65）