冠心病现代治疗定

冠心病的现代治疗,晋中卫校,冠 心 病 介 入 治 疗(Percutaneous Coronary Intervention PCI),经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。,临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,支架植入术,1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架,旋磨及旋切术,旋切术（DCA),应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。,旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,心绞痛的治疗,晋中卫校,慢性稳定型心绞痛治疗目标,1. 预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其血栓形成。在此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。 2. 缓解或消除症状改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。,慢性稳定型心绞痛治疗处理措施,延长寿命 降血压 降血脂 戒烟 阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者） ACEI （适合伴糖尿病及其它危险因素者） CABG（适合左主干或多支病变，LVEF低者）缓解心绞痛 -受体阻滞剂 Ca2+-拮抗剂 硝酸酯制剂（长效、短效） CABG （适合生活质量下降且药物疗效不佳者） PCI （适合23支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）,慢性稳定型心绞痛的治疗内容,慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面控制危险因素改善生活方式 药物治疗 血管重建,控制危险因素,积极控制以下危险因素： 高血压 肥胖 高脂血症 糖尿病 吸烟,改善生活方式,饮食 地中海饮食多吃疏菜、水果、鱼和家禽 适量饮酒每日量不超过30g 体力活动 鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可 增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐 量和胰岛素敏感性均有益处 心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态,稳定型心绞痛药物治疗的选择原则,主要考虑：改善预后阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用-受体阻滞剂和钙拮抗剂,慢性稳定型心绞痛血管重建,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛CABG问题慢性稳定型心绞痛PCI适应症,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则,对单支血管病变者PTCA优于药物治疗对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG,慢性稳定型心绞痛PCI适应症,CCS级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：类： CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（B级）a类： CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（B级）b类： CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（B级）类： CCS级不符合、 类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险PCI成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致左主干病变 非严重狭窄 50% （C级）有使并发症和死亡率危险增高的因素,CCS级级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：许多CCS级级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG优于PCI对单支或2支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主干病变、 LAD近端严重病变优选CABG）对UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI 或CABG）前应开始强化药物治疗,慢性稳定型心绞痛PCI适应症,冠状动脉造影评价再通的标准,冠状动脉造影是判断溶栓后血管再通的金标准。标准的观察时间应为溶栓开始后6090分钟，梗死相关动脉的血流灌注为TIMI级，判定为再通。梗死相关动脉的血流灌注与病死率密切相关。目前主张溶栓治疗后不仅血管水平得到完全灌注（TIMI级），而且心肌水平也得到完全灌注（TMP级）。,临床评价再通的标准,溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。开始给药后2小时内ECG之ST段在抬高最明显的导联迅速下降50%。溶栓开始后2小时3小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内或总的CK值提前至16小时以内。具备任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准,急性心肌梗死的治疗中南大学湘雅三医院湖南省高血压研究中心袁洪,概 述,急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同,AMI发病状况,美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2,定 义,AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,目 标,* 急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析 ;* 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高或新发LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声,ASA160325mg，血清标志物,10min,目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,诊断要点,根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症）或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗,心电图检查,急性冠脉综合征,无 ST 段抬高,有ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死Q波梗死,无ST段抬高的心梗,实验室检查,实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最佳生物学标志物对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果,急性、进展性或新近心肌梗死的标准,满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血（ST抬高或压低）或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据。,院前急救,AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。 院前急救的基本任务 院前急救的重点 院前急救的措施,院前急救的基本任务,帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗,院前急救的重点,缩短患者就诊延误的时间缩短院前检查、处理、转运所需的时间,院前急救的措施,停止任何主动活动和运动。 立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI的高危患者如有低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。送达医院急诊室后，对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。,住院后一般治疗,1）休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。2）吸氧：一般吸入40浓度（每分钟流量5L）3）监测：在入院后的头45天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标4）镇静、止痛：口服安定2.5mg/次或必要时510mg肌注。疼痛剧烈时可给予吗啡24mg肌注或静推，或杜冷丁50100mg加异丙嗪25mg肌注。5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅,ST段抬高的AMI的治疗,ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓 适应症：胸痛符合AMI；相邻两个或更多导联ST段抬高0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；起病12小时；或1224小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗,溶栓治疗,I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。IIb类ST抬高，时间1224小时。就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。,MI溶栓治疗的禁忌证,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层,MI溶栓治疗的注意点,既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。不能压迫的血管穿刺（=3 mm或深T波倒置 心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状 伴有危及生命的心律失常（室颤、室速）,介入治疗,2）早期（72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变（症状性或静息性）糖尿病肾功能异常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期发生心绞痛6个月内曾行PCI以前曾行CABG危险评分较高3）不建议对低危患者常规进行介入治疗,PTCA,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,临床试验证明：开通梗塞相关血管（IRA)是治疗AMI的关键，可有效改善近期及远期预后直接PCI效果优于溶栓治疗溶栓失败后补救性PCI对患者仍然有益直接PCI时支架植入优于单纯PTCA治疗转运至有条件的中心实施PCI术优于就地溶栓治疗结论：直接PCI应成为AMI治疗的首选,抗血小板治疗,1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,预防和治疗心脏猝停,心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，即给予100mg 静脉推注，后以1-4mg/分静滴，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用氨碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 美托洛尔ACEI 积极溶栓,止痛等 慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗,治疗和预防休克,休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发应予低分子右旋糖酐250500ml静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。此时应避免用硝酸酯类扩血管药物，因这类药物可以诱发休克AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，