急救药物应用

ICU中急救药物的应用,复旦大学附属儿科医院陈伟明 2014.7 泉州,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻心跳复苏，抗休克，抗心律失常抗惊厥，降颅压， 抗高血压纠正水电解质紊乱及酸碱失衡中毒解救药DIC,ICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿肺出血，ARDS；呼吸骤停心力衰竭：暴发性心肌炎，先天性心脏病心律失常，心肌病；心跳骤停,ICU中危重疾病的病因,中枢疾病：颅高压，脑疝，癫痫持续状态缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎脑外伤，颅内出血中毒及意外：中毒，过敏，手术麻醉意外创伤，溺水，触电。,ICU中危重疾病的病因,其他病因：各种休克DIC，消化道出血多脏器功能衰竭（MODS）严重严重酸中毒，电解质紊乱,CPR处理原则,争分夺秒，就地进行抢救同时，争取有关部门支持抢救重点在于恢复机体有效循环纠正缺氧和减轻脑缺氧损害保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道）抢救现场医师护士各2 4名，高年医师1名步骤：遵循ABCDEF原则情况好转后立即转送有关医疗部门,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害复苏药物的二重性：治疗作用及毒性，脏器功能影响与其他治疗配合应用,给药时应考虑的因素,（1）药物给药途径（2）治疗的副作用和并发症（3）药物种类的选择（4）药物的剂量及给药速度,给药方法对疗效的影响,骨髓输液步骤,1,2,3,4,各种给药方法的并发症,中心静脉：大出血，血栓形成，气栓，深部感染，血管撕裂。周围静脉：局部刺激（高渗），组织坏死（药物外漏）骨髓内： 局部组织坏死、间隙室综合征心室内注射（已淘汰）：气胸，心包填塞，冠脉破裂，心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤。,药物的选择、剂量及给药速度,药物选择：治疗目的（适应症）起效快副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾）剂量及给药时间：根据药物特性决定维持药物给药原则：最低有效量,儿童镇静镇痛药物,过去常作为机械呼吸辅助用药，今年来被认为是PICU一项基础且重要的治疗手段 镇痛药：吗啡，芬太尼及其衍生物镇静药: 安定，氯硝西泮，咪唑安定，异丙酚肌松药：琥珀酰胆碱，万可松 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常,药物浓度与作用,药物浓度,剂量过大,治疗窗,剂量过小,昏迷，肠梗阻，低血压呼吸抑制,无痛，无焦虑睡眠正常,自行拔管，矛盾呼吸焦虑，疼痛，恐惧,18,PICU镇痛镇静的目的,消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性操作开展降低代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗需求尽可能适应受损的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。,需要约束吗？-无镇静，无约束需要镇痛吗？-先镇痛，后镇静程序化镇静-无监测，无镇静每日唤醒-评估第一，沟通第二谵妄管理-预防第一，治疗第二,PICU镇痛镇静原则,镇痛药物,吗啡(Morphine) T1/2 3h 0.050.1mg/kg,iv或im; 维持1040ug/kg/hr芬太尼(Fentanyl) 0.5 1h 0.52ug/kg, iv或im; 维持25ug/kg/hr度冷丁(Meperidine) T1/2 35h 1mg/kg, iv或im(100mg); q46h异丙酚 ( propofol ) T1/2 512h 0.5 2mg/kg, IV; 维持 25 100ug/kg/min 注意点 呼吸抑制，心动过缓，血压波动，胸壁肌肉僵直，哮喘，恶性高热,阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量,儿童镇痛药物选择,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标硬膜外镇痛适合于术后病理,血流动力学稳定：吗啡血流动力学不稳定和肾功不全：芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛短期镇痛：芬太尼/瑞芬,疼痛评估,自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表FPS行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人,FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） 2月7岁患儿术后疼痛,0分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适,阿片类对生理的影响,耐受性随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性依赖性（停药综合征）突然停药，戒断症状（停药272h）成瘾性（WHO）一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药，可同时有耐受性,成 瘾 诊 断 标 准 (成人),大量应用阿片类药物病人花费精力获取药物，不惜犯罪因用药而放弃社会活动，职业，劳动非医师指导，非疾病需要而自行用药用药后疾病加重，有明显心理障碍,镇静药物,安定(Diazepam) T1/2 1h0.10.3mg/kg,iv.(10mg/次)咪唑安定(Midazolam) T1/2 1.5-2h 0.10.2mg/kg,iv(7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现,急性躁动：咪唑安定、安定或丙泊酚需快速苏醒：丙泊酚短期镇静：咪唑安定或丙泊酚,镇静评估,Ramsay镇静深度评分Ramsay评分注意事项：一般的ICU病人宜在34分。手术后较大创伤的病人应使其达到56分。 对于病情平稳的患者只需达到2分。若Ramsay评分 5分超过6小时需停药。所有患者停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分水平应个体化制定ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效果以调节镇静剂用量,镇静评估,Ramsay评分注意事项：1、一般的ICU病人宜在34分。2、手术后较大创伤的病人应使其达到56分。 3、对于病情平稳的患者只需达到2分。4、若Ramsay评分 5分超过6小时需停药。5、所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分水平。 6、应个体化制定ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效果以调节镇静剂用量,肌松药物,氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine) 30min1溶液12mg/kg, iv或im （避碱） 潘库溴胺(Pancuronium) T1/2 2h 0.10.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺(Vecuronium) T1/2 1.5h 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始) 维持0.040.1mg/kg/hr,ivgtt阿曲可宁(Atracurium) T1/2 20min 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠）维持0.51mg/kg/hr, ivgtt,33,尽量避免使用肌松药物,只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用通常的使用原因：协助机械通气为加强某种通气模式的效果高颅压或破伤风患者减少氧耗及二氧化碳的生成单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人给予肌松药物时需注意眼部护理预防深静脉血栓监测周围神经对刺激的反应,呼吸兴奋剂-已淘汰,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林不主张应用于呼吸衰竭仅用于镇静药过量或中毒的解救缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备DC除颤及心脏起搏设备,心血管系统药物,肾上腺素(Epinephrine) 1:10000 0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min,ivgtt异丙肾上腺素(Isoproterenol) 0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt 去甲肾上腺素 首选升压药物 维持0.051ug/kg/min氯化钙(Calcium Chloride) 25mg/kg,iv缓注(0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13.6mEq)葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate) 60mg/kg,iv 缓注(1g); (1g = Ca2+ 90mg或4.5 mEq),心血管系统药物,多巴胺(Dopamine) 不强调首选 25ug/kg开始，max 20ug/kg/min,ivgtt多巴酚丁胺(Dobutamine) 正性肌力药 210ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min氨茶碱(Aminophylline) 46mg/kg,iv缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt地高辛(Digoxin) 饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv,心血管系统药物,阿托品(Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复一次利多卡因(Lidocaine) 0.52mg/kg,iv; 维持1050ug/kg/min 腺苷(Adenosine) 0.05mg/kg,快速iv; 2min重复, 递增0.05mg/kg/次苯妥因钠(Phenytion) 35mg/kg,iv缓注; 维持2mg/kg,iv,q812h；胺碘酮 5mg/kg.iv缓注，515ug/kg.min ivgtt,CPR药物,肾上腺素剂量 指征 静脉/骨髓内剂量 气管内剂量 001mg/kg 01mg/kg (1 10000) (1 1000) （特殊情况受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐静脉途径使用大剂量,CPR药物,药物 指征阿托品 有症状的心动过缓，且有迷 走神经张力高或房室传导阻滞病史碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量利多卡因 室性心动过速腺苷 室上性心动过速乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速硫酸镁 尖端扭转型室速,CPR药物,剂量阿托品 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂量 儿童 0.5mg 青少年 1mg氯化钙 20mg/kg （10%氯化钙 ： 0.2ml/kg ）碳酸氢钠 1mEq/kg （高钾、时间较长、三环抑郁药）纳络酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如无效：0.2mg/kg 最大单剂量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg ，510ug/kg.min硫酸镁 25-50mg/kg,其他急救药物,1. 抗惊厥：苯巴比妥，氯硝基安定2. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙3. 麻醉剂：氯胺酮4. 解毒剂：纳洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品5. 脱水剂：甘露醇，速尿6. 降压药：硝普钠，二氮嗪7. 漏斗部痉挛解救药：心得安，去氧肾上腺素8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素,其他急救药物,苯巴比妥(Phenobabital) 首剂1020mg/kg,iv或im; 维持35mg/kg/d地塞米松(Dexamethasone) 0.52mg/kg,iv; 维持1mg/kg/d; (喉水肿0.2mg/kg/d)甲基强的松龙(Methylprednisolone) 1030mg/kg,ivgtt,qd35d, 维持1mg/kg/d氯胺酮(Ketamine) 0.52mg/kg,iv; 维持12mg/kg/h纳洛酮(Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至10mg/次,其他急救药物,甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 硝普钠(Nitroprusside)0.55ug/kg/min,ivgtt(避光)二氮嗪(Diazoxide)25mg/kg,iv; 必要时维持25mg/kg,ivgtt (6h)去氧肾上腺素(Phenylephrine)520ug/kg,iv; 维持0.15ug/kg/min,ivgtt肝素(Heparin)1015u/kg, H, q68h,纠正代谢性酸中毒,纠正缺氧，改善循环及代谢5NaHCO3(ml)= BE0.5体重(kg)0.3M THAM(ml)= BE体重(kg) (Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷)0.3M 相当于3.6浓度(等渗)1ml 0.3mmol使用时宜用葡萄糖稀释3倍,纠正代谢性碱中毒,轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症严重：(1)25盐酸精氨酸(ml) BE0.3体重(kg)0.8（20克含96 mmol 氯离子） (2)10氯化铵(ml) (HCO3-22)0.16体重(kg)（1ml含1.6 mm