盐敏感性高血压诊断与治疗

盐敏感性高血压诊断与治疗,合肥市第一人民医院心内科施 有 为,（一）定 义（二）流行病学（三）发病机制（四）实验室检查（五）临床特点（六）诊断与鉴别诊断（七）中国高血压患者的特点（八）高血压易患人群防治策略（九）非药物治疗（生活方式干预）（十）药物治疗,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 -2010年中国高血压防治指南,高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 -2010年中国高血压防治指南,一、定 义,相对高盐摄入所引起的血压升高。在人群内个体之间，对盐负荷呈现不同的血压反应-盐敏感性。Kawasaki(1978)和Luft(1979)：依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应，提出了“血压的盐敏感性”概念。具有这种特性的高血压称为盐敏感性高血压。,盐敏感性高血压,细胞膜离子转运障碍,肾排Na+障碍,高盐饮食,高血压,盐敏感高血压,二、流行病学,盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%42%不等；高血压人群为28%74%。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高血压病人,流行病学特点,盐敏感者检出率高,高血压家族史阳性高于阴性者,成年盐敏感者高于青少年,黑人盐敏感者高于白种人,流行病学特点,钠的摄入量与血压水平间呈线形关系，摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。,三、发病机制,1.钠的代谢障碍：红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高；盐负荷后尿排钠反应延迟。在人类高血压的发生中，肾脏至少从三个方面影响血压即肾脏的潴留钠倾向：低肾素水平、盐负荷后肾排钠减少、对利尿剂反应增强-常提示有盐敏感性的钠代谢障碍；,钠盐摄入过多,肾排Na+障碍,Na+潴留,交感神经活性增高,高血压,病因,细胞膜结构功能障碍(钠泵受抑),遗传因素,信号传导异常,盐敏感性高血压,K+,ANP代偿不足,发病机制,高钠摄入抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01,低盐摄入,高盐摄入,Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,入选35例正常血压和19例高血压(BP145/95 mm Hg)受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物,7天后测量血浆肾素活性;之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案肾素活性测定:受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37 ,pH 6.0),N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性,JAMA. 1998;279(17):1383-1391,钠(盐)摄入量减少与血浆肾素增加量成正比平均USE降至90mmol/24h，血浆肾素增加1.5倍(P0.001),研究显示：高盐抑制肾素活性,一项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性,伴随有钾和钙的代谢异常。 钾和钙对钠代谢的影响，主要表现在肾脏排泄的交互影响。增加钾的摄入，通过促进钠的排泄、遏制容量扩展可以阻止盐介导的血压升高。多数盐敏感者饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的负相关关系，血压高者必然钙的摄入低。,同样，这型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。因此，在尿钠排泄相同情况下高血压患者的尿钙量增多，口服钙剂有助于降低这类高血压病人的血压；,细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低。经过多年随访，血压偏高的青少年与血压正常者进行的对照观察发现，红细胞膜Na+-Li+反转运明显增速，血压随年龄的增幅明显加大。,2.应激血压反应增强交感神经活性增加盐和应激被认为是高血压的两大重要的环境因素。二者交互作用，影响高血压的发生及发展。,盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经活性增强表现，如血浆去甲肾上腺素水平升高，血压的昼夜节律发生改变，夜间血压谷变浅，心率变异性中夜间低频成分增多等。,血 压 升 高,血管 反应性增高,盐敏感者应激血压反应 和交感神经活性改变,(Fray and Douglas),病理生理变化,人体对应激的心血管反应,常通过使用物理(躯体)的刺激来评估，如冷加压试验，主要反映外周-肾上腺素能神经的活性。盐敏感者于冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不敏感者。,盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一是由于膜离子转运障碍，血管平滑肌细胞内钠含量增加及细胞膜部分去极化，使细胞内游离钙增高，血管平滑肌对加压物质的反应增加。,3. 胰岛素抵抗盐敏感者存在胰岛素抵抗的机制仍不清楚。一些研究认为盐敏感者的胰岛素抵抗与细胞钠代谢有关，即高胰岛素血症通过影响钠代谢，改变个体对盐负荷的血压反应。也有人认为，高盐摄入乃导致糖的吸收增加，从而加剧了已有的胰岛素抵抗表现。总而言之，盐敏感性高血压患者，胰岛素抵抗的增加程度比盐不敏感性高血压患者重。,盐敏感者胰岛素抵抗增强,VSMCs增殖,高胰岛素血症,高血压,胰岛素抵抗,交感神经激活,血管收缩,跨膜转运障碍,(Life Sci, 2003, 73(5):509-523),病理生理变化,胰岛素受体底物络氨酸磷酸化,胰岛素活性（糖摄取、糖原合成）,胰岛素细胞内信号转导,可能的抑制机制,抑制PI3K上游通路,抑制PI3K下游通路,胰岛素诱导PI3K激活不受影响，但胰岛素生活活性受抑,(Life Sci, 2003, 73(5):509-523),病理生理变化,4.内皮功能受损临床观察证明,盐敏感性高血压对乙酰胆碱诱发的前臂血管舒张反应减低。24 h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者;尿内皮素排泄与血压,特别是夜间血压呈负相关关系(r=0.51)。,表现：,盐敏感者NOS活性降低NO减少,盐敏感者尿内皮素-1排泄减少,病理生理变化,盐敏感者内皮功能受损,原因：,高血压对血管的直接剪切应力作用,盐敏感者存在高盐介导的交感神经 活性增强及胰岛素抵抗现象,病理生理变化,高钠、低钾饮食与血压升高密切相关,Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),Nacl(g),Kcl(g),早餐摄入Nacl(g),天,Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147,6,3,0,12,10,8,6,4,2,0,RR 间期增加SBP增加 (mmHg),14,r=0.45,r=0.35,9,12,r=0.50,r=0.44,6,3,0,10,8,6,4,2,0,r=0.28,r=0.29,9,12,r=0.35,半小时内 SD,半小时间 SD,白天2小时 SD,夜间2小时 SD,平均动脉压标准差(mmHg),血压变异性与压力感受器的敏感性成负相关,平均动脉压标准差(mmHg),RR 间期增加SBP增加 (mmHg),1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523, 2006.2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C1733.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 245424664.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-2305.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158,6. Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,高钠摄入,增加血容量,增加钙离子内流,减少血管内皮细胞NO释放,降低压力感受器敏感性,抑制肾素活性,血压升高1,2,3,4,6,血压变异性增大6,7,8,低肾素型高血压9,低钾,高钠低钾饮食带来的危害,四、实验室检查：,1.急性盐负荷试验 4h内静脉输注生理盐水2000ml作为钠负荷期，嗣后3天于低盐饮食(10mmol/d)下，每天口服呋塞米，40mg,每8小时1次为减钠期，观察输注生理盐水前、后平均血压的增幅值和减盐后平均血压的减幅值，综合判定是否为盐敏感者。,具体标准为：盐负荷末的平均血压较基础血压值增幅5mmHg或者减盐期末的平均血压较基础值减幅10mmHg者，即判为盐敏感者。小于上值为盐不敏感者处于二者之间者为中间型。,改良方法1：将减盐、缩容时间改为1天，饮食钠摄入量仍为10mmol/d，呋塞米剂量改为37.5mg分别于8am、2pm和8pm口服，测量次日晨8时的血压为减盐、缩容后的血压，认为用这种方法在多数患者能够确切地预测限制食盐摄入后的血压反应。,改良方法2：将缩容期移至静脉盐水负荷后，即刻服呋塞米40mg，监测其后2h的血压变化。凡盐负荷后平均血压的增幅与服呋塞米后2h末，较服前平均血压的减幅值之和15mmHg者即判为盐敏感者。,2.慢性盐负荷试验多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的慢性方法确定盐敏感性。高盐饮食期每天的盐负荷量依据不同人群的饮食习惯，从180mmol到1600mmol不等，盐负荷时间l周至数周不等。按Sullivan推荐的标准，高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅5mmHg和(或)与低盐饮食期平均血压减幅之和10mmHg者判定为盐敏感性；未逾此值者为盐不敏感。,3.尿中尿微白蛋白排泄量增多,五、临床特点,1.盐负荷后血压明显升高限盐或缩容后血压降低，盐敏感者对于急性盐负荷或慢性盐负荷均呈现明显的升压反应，而短期给予呋塞米缩容或慢性限制盐的摄入量，则可使血压降低。,1.盐负荷后血压明显升高,SBP DRSBP DSDBP DSDBP DR,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,1 高盐期 7 低盐期 时间（天）,注：与盐不敏感者相比，*P0.05；*P0.05,白天,夜间,盐敏感性高血压患者心率变异性频域分析改变,4.心率变异性呈夜间高频成分降低,盐敏感者 盐不敏感者,(n=20) (n=16),高频(bpm2Hz-1) 15 9 17 8 0.05,低频/高频 10 4 10 3 0.05,低频(bpm2Hz-1) 59 9 5410 0.05,高频(bpm2Hz-1) 18 5 25 6 0.05,低频/高频 9 2 6 3 0.01,临床特点,4.靶器官损害出现早如尿微白蛋白排泄量增加，肾脏的锂清除率降低。5. 胰岛素抵抗6.左心室重量相对增大等,六、诊断与鉴别诊断,盐敏感性高血压分为调节型、非调节型两种1.盐敏感调节型高血压增加盐的摄入或盐负荷，血压升高而限制或缩容则血压降低；血浆肾素活性低且对盐的反应迟钝；血清游离钙水平偏低，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降血压。,2.非调节型盐敏感性高血压是与低肾素型相反的一种高血压类型。其所以称为非调节型，是由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素的反应。这类高血压血浆肾素活性水平增高或正常；有遗传性肾排钠缺陷。,需要与原发性和各种继发性高血压相鉴别,七、中国高血压患者的特点,中西方高血压患者存在差异,选择适合中国高血压患者特点的降压方案,目前我国约有2亿高血压患者，每年新发生高血压1000万，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 -2010年中国高血压防治指南,多数存在收缩期高血压,中国高血压患者的特点,高钠饮食,低钾饮食,低肾素水平,高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。 -2010年中国高血压防治指南我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。 -2010年中国高血压防治指南,在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。 -2010年中国高血压防治指南,人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。 -2010年中国高血压防治指南,我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。 -2010年中国高血压防治指南,我国人群食盐摄入量严重超标,北方: 每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g1,WHO建议每人每日食盐摄入量150mmHg的高血压患者，受试者分别接受CCBs、ACEI、受体阻滞剂、利尿剂和安慰剂治疗1个月，在前剂量后的2426小时测量血压，评估不同降压药物对收缩压的效应。,Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241247,NS,NS,P0.005,CCBs预防高血压患者卒中优于ACEI,Costanzo P. J Hypertens. 2009;27:1136-51.,2009年Journal of Hypertension发表的一项荟萃分