精神科的非药物治

精神科的非药物治疗,电痉挛治疗,历史与延革适应症禁忌症治疗前的检查与准备治疗方法不良反应及处理疗程和频度合并药物治疗问题,历史与延革,电痉挛治疗（ECT，electroconvulsive therapy）是一种古老的治疗方法，1934年，Meduna提出用化学制剂降低痉挛阈值诱发全身痉挛来治疗某些精神病性和抑郁性障碍，1938年，Cerletti和Bini加以改进用电流诱发痉挛发作，简便、患者容易接受而成为标准的治疗方法。20世纪50年代初，国际上对电痉挛治疗加以改良，我国称为改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy, MECT）,适应症,重性抑郁：强烈自杀、自伤、自责自罪者；充分抗抑郁药治疗无效者；有妄想的抑郁症；药物治疗有高度危险的抑郁症（如：严重脱水、营养不良和衰竭）具有急性病程、分裂情感性症状或紧张症表现的精神分裂症，神经阻滞剂治疗无效的精神分裂症患者兴奋、躁动、易激惹的躁狂症精神药物治疗无效的或对药物治疗不能耐受的焦虑症、人格解体性神经症和强迫性神经症等,禁忌症（一）,颅内高压：大脑占位性病变、颅内出血、脑血管意外、颅脑损伤、炎症等严重的肝脏疾患、营养不良造成血清假性胆碱酯酶水平下降或先天性酶缺乏者严重的心血管疾病：原发性高血压，高血压心脏病、主动脉瘤、严重的心律失常、心功能不全,禁忌症（二）,严重的肾脏疾病，嗜铬细胞瘤严重的呼吸系统疾病新近或未愈的骨关节疾病严重的青光眼和视网膜脱落严重的消化性溃疡,治疗前的检查与准备,医生全面了解病情停用利血平、三环类抗抑郁剂，停用单胺氧化酶抑制剂1014天，最好停用苯二氮卓类、抗痉挛药，若继续使用，应需要更强电流进行全面躯体、化验、神经系统检查严重营养不良的老年患者应先补充体液及营养知情同意治疗前禁食，排空大小便，摘掉假牙、发卡和其他金属物品,治疗方法,无抽搐电痉挛治疗（改良电痉挛治疗）心脑电图持续监护下电痉挛治疗技术 有抽搐电痉挛治疗,改良电痉挛治疗前准备,(1)应详细查体和作必要的理化检查，包括心电图、脑电图等；胸部X线透视，必要时应拍摄胸部X线和脊柱X线照片。应向病人解释，解除紧张、恐惧，争取合作。(2)每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。15分钟后给面罩式人工呼吸器给氧6分钟。(3)治疗前4h内禁饮食。临作治疗前排空大、小便，取下活动义齿、发卡，解开领扣。(4)治疗室应安静、宽敞明亮，并备好各种急救药品与器械。室温保持1826。,改良电痉挛治疗技术（一）,(1)一般上午进行。治疗时病人仰卧治疗台上，四肢自然伸直，两肩胛间垫一沙枕，使头部过深，脊柱前突。(2)静注阿托品1mg，以减少呼吸道分泌物与防止通电时引起的迷走神经兴奋造成心脏骤停。(3)静注2%硫喷妥钠，约10ml（约1.52.5mg/kg），静注速度前6ml 约为3ml/min，以后2ml/min ，到病人睫毛反射迟钝或消失，呼之不应、推之不动为止。(4)硫喷妥钠静注约为全量2/3时给氧气吸入。,改良电痉挛治疗技术（二）,(5)静注0.9%氯化钠2ml，防止硫喷妥钠与氯化琥珀酰胆碱混合发生沉淀。然后，氯化琥珀酰胆碱1ml（50mg）以注射用水稀释到3ml 快速静注（10s注完）。注射药后1min即可见自睑面口角到胸腹四肢的肌束抽动（终板去极化），然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此时为通电的最佳时间。(6)在麻醉后期，将涂有导电胶的电极紧贴于病人头部两颞侧（双侧电极放置）或对右利手者将电极置于左侧顶颞部（非优势单侧电极放置）。,改良电痉挛治疗技术（三）,(7)停止供氧。用压舌板置于病人一侧上下臼齿间，用手紧托下颌（无抽搐电痉挛治疗也可不用压舌板，但必须紧托病人的下颌）。电量调节原则上以引起痉挛发作阈值以上的中等电量为准。根据不同的治疗机适当确定通电参数，如交流电疗机一般为110130mA，通电时间为23s。如通电后2040s内无抽搐发作，或产生非全身性抽搐时间短暂，可重复一次，每次治疗通电次数不超过3次。(8)当脸面部和四肢肢端抽搐将结束时，用活瓣气囊供氧并作加压人工呼吸，每分钟1520次，约6min自主呼吸可完全恢复。,改良电痉挛治疗技术（四）,(10)本治疗可与精神药物并用，剂量以中小剂量为宜，但不可与利血平、锂盐并用。治疗前一般应停用系统治疗的精神药物一次。(11)已接受过治疗的病人应详细检查上次治疗记录，根据痉挛发作长短和呼吸恢复情况增减电量和时间。电量过小，不足以引起充分的痉挛发作，影响疗效。过大，抽搐时间过长（个别也可能过短）可加重认知障碍和其他副作用。抽搐阈的大小因病人性别、年龄和应用影响抽搐阈的药物及其剂量而不同。例如年轻男性，未用过镇静抗痉药，术中麻醉药用量较小，则抽搐阈较低，反之较高。,心脑电图持续监护下电痉挛治疗技术（一）,对年迈体弱、有相对禁忌证和危险性较高的病人用电痉挛治疗时，必须有心脑电图持续监护。电痉挛治疗中有不发作或不完全发作或延长发作等异常情况，或者首次治疗时也可考虑本治疗方法。,心脑电图持续监护下电痉挛治疗技术（二）,其操作方法与上述无抽搐电痉挛治疗的主要不同点在于：应有麻醉师进行麻醉；应用心脑电图诊断/技术人员作心脑电图监护；应让病人在脑电图屏蔽室内仰卧于治疗台上，治疗台应与地面绝缘；静注50%葡萄糖40ml后，常规记录心脑电图，以免低血糖影响记录结果；此后，除电痉挛治疗的通电时间内不作脑电图、心电图描记外，自始至终均应监护描记至患者自主呼吸恢复，意识清晰，生命体征稳定。,心脑电图持续监护下电痉挛治疗技术（三）,脑电图所见抽搐发作分期：期痉挛初期，为脑电抑制期（指通电结束到爆发性脑电活动开始），表现为等电位线记录，各脑区该期历时长短不一，一般为0.510s不等；期痫样放电募集期，阳性率约25%，历时较短，约0.53s，为波样表现；期多棘慢波期，表现为复合性高幅多棘波渐转为多棘慢波活动。因电痉挛治疗电极放置位置不同，历时有所不同，一般为2575s，在多棘慢波期终末40%70%的病人可见全部波形突然消失，出现长短不一的等电位现象称为开关现象。其余病人也见棘慢波消失转为波幅较低的其他波形。此时应视为脑电图所见抽搐发作的终止。,治疗后护理,(1)治疗结束后，应将病人安置在安静的室内，取侧卧位。密切观察病人的反应，如病人意识尚未清醒，兴奋不安，此时，护士宜陪伴病人并拉上床栏，直至病人完全清醒。(2)治疗后15min、30min、1h、2h量血压、脉搏和呼吸，以了解生命体征是否渐趋稳定。(3)让病人表达对治疗的感觉，观察其情感状态，鼓励病人参加病房活动。(4)对于有记忆障碍的病人，护士可给予提醒，并告知记忆力是可以恢复的。(5)记录好病人电痉挛治疗前、中、后的反应。(6)病人清醒后，提醒病人进食，或与作同样治疗的病人一起进食。,传统（有抽搐）电痉挛治疗,主要适用年龄1840岁，躯体情况良好（但肌肉发达健壮者例外），而处于高度兴奋躁动，严重抑郁、自杀、自伤或拒食、紧张的患者。其治疗不同点在于：必须应用活动牙托、保护口腔结构；由两名助手固定病人肩、肘、膝关节，以防抽搐时引起骨折和脱位治疗过程分：潜伏期、强直期、阵挛期和恢复期,认知方面不良反应,ECT主要的副反应是对认知的影响，治疗后可有短暂的意识模糊状态，并伴有较长时间的顺行性及逆行性遗忘。一般而言，治疗停止后几周内记忆损害即可消失，但某些近期自传式记忆除外（至少见于双侧电极ECT）。病人报告的更广泛及持续的认知损害极为罕见，其发生的基础尚不肯定。 一般停止治疗6个月后恢复,呼吸系统不良反应及处置,舌后坠 头后仰，托起下颌口腔内分泌物及异物 头转向一侧，吸除分泌物喉痉挛 加压给氧，严重者环甲膜穿刺后加压给氧，对无效者给静注司可林2550支气管痉挛 氨茶碱0.25mg加入5GS中缓慢静滴，地塞米松25mg皮下或静脉注射肺不张 加压给氧，潮气量800ml/分以上,循环系统不良反应及处置,低血压 补充血容量，给升压药，麻黄素1030mg静注，多巴胺2040mg静注。高血压 舒张压100mmHg以上，收缩压高于基础值的30，改善通气，静注压宁定2550mg。或硫酸镁5ml深部肌肉注射。窦性心动过缓 静注阿托品0.250.5mg窦性心动过速 吸氧，补充血容量，静注西地兰0.20.4mg或新斯的明0.5mg频发室早 吸氧，利多卡因11.5/Kg静注。以后停止无抽搐电痉挛治疗,消化系统不良反应及处置,恶心、呕吐 密切观察病人有无颅压增高的体征，是否有脑血管意外迹象误吸引起的吸入性肺炎或化学性肺炎 给予对症处理。两者死亡率极高，故术前应绝对禁食禁水,术后谵妄及处置,可给予地西泮1020mg静注。,疗程和频度,治疗一般隔日1次，每周3次。急性病人可每日1次后改隔日1次。疗程视病情而定，一般为812次。,合并药物治疗问题,本治疗可与精神药物并用，剂量以中小剂量为宜，但不可与利血平、锂盐并用。治疗前一般应停用系统治疗的精神药物一次 电痉挛治疗疗效维持时间不长，需加以其他治疗预防性电痉挛治疗能否防止复发没有一致意见,工娱治疗,目的和作用机理 工娱治疗的种类和方法工娱治疗常规步骤,工娱治疗的目的和作用机理（一）,(1)工娱治疗和康复治疗可使病人陶冶情操，促进新陈代谢，提高机体对外界环境的应对能力，充分利用环境因素，调动自身主观能动性，具有良好的锻炼和良性刺激作用。(2)病人置身于各种健康的活动中，可转移病态注意力，减少幻觉、妄想等症状的不良影响，减轻病态体验，克服焦虑、抑郁或恐惧等恶劣情绪，纠正病态行为。,工娱治疗的目的和作用机理（二）,(3)使病人根据兴趣爱好，通过参与各种活动，改善认知功能，增强集体观念及竞争意识，锻炼意志和毅力。可结合相应的物质和精神鼓励，促进社会功能的恢复。(4)使病人改善与周围环境的接触，减少住院的孤独、苦闷。治疗中采取欣赏和参与相结合的方法，使病人自我调节，激发对生活、工作的兴趣，进而把自己与社会的要求相联系，提高病人的社交和工作技能，体现其社会价值，为回归社会作好准备。,工疗的种类和方法,按规模分：工疗室内的活动和工疗室外的劳动按工娱治疗的兴奋性分为：镇静性工疗、振奋性工疗和一般性劳动,镇静性工疗,主要使兴奋病人从事节奏较快或强度较大的劳动，如刨坑、搬运物品等，通过劳动使病人安静。,振奋性工疗,主要用于情绪抑郁或情感淡漠的病人，目的是为了唤起病人的注意力，激发病人对周围事物的兴趣。工疗项目应有刺激性，材料应色彩鲜明，操作简单，常为多工序的流水作业，如糊纸盒、粘商标、包装等。,一般性劳动,主要用于慢性衰退痴呆病人，操作应简单易行，如打扫卫生、运送饲料、浇水等。应由医务人员耐心指导和做示范，以便不断提高病人劳动能力。,按娱乐治疗的内容分为（一）,音乐治疗，由于音乐的节奏、旋律、音调、音色不同，由此达到抑制兴奋、调节身心、镇痛、降低血压的作用。卡拉OK音乐治疗，除了有上述音乐治疗的作用外，并能使病人主动参与，对情绪消沉、紧张、不安和孤独病人，如果年龄和身体条件不允许进行舞蹈治疗时，适宜本治疗。,按娱乐治疗的内容分为（二）,舞蹈治疗，对情绪消沉、紧张、不安和孤独的病人，如果年龄和身体条件允许，可采用本治疗，以活跃情绪、改善接触、增加活动、增进生活乐趣。阅读书刊画报、欣赏电影电视，可使病人轻松愉快、活跃情绪、丰富知识，有益于减轻对外界现实的疏远及陌生感。,按娱乐治疗的内容分为（三）,竞技性娱疗。参观游览。服装表演让病人穿上最喜爱的衣物，在音乐的伴奏下，展示自己的风采。可对病人的身心健康起到良好的作用。,按体育活动的内容分为,早操、工间操等。球类运动，如乒乓球、羽毛球、排球、篮球等。棋类、牌类活动，如象棋、军棋、跳棋、扑克牌等。集体游戏，如拔河比赛、跳绳比赛等集体活动。,工娱治疗的医嘱与申请单,医嘱：病房医师可根据病人的病情和需要下达工娱治疗医嘱。 填写工娱治疗申请单：由病房主管医师填写工娱治疗申请单，注明病人的姓名、性别、年龄、职业、兴趣爱好、技术特长等，同时还应注明病人的诊断、主要精神症状、躯体状况、治疗情况、有无伤人、自伤和逃跑等危险行为，以及其他有关注意事项。同时根据其病情、职业、兴趣爱好、技术特长，在申请单上提出工娱治疗项目的建议。,工娱治疗的治疗前的准备工作,工娱室的医护人员在接到申请单后，应亲临病房阅读病人的病历，并与病人做深入细致的治疗前谈话。一方面接触病人，掌握病人的病情，另一方面要把工娱治疗的意义、方法、内容，以及预期达到的目的、注意事项等告诉病人，以取得病人的信任与合作。,工娱治疗的治疗中的观察,当确定病人工娱治疗项目后，工娱室的护理人员应做好病情的观察记录。内容包括病人在治疗中的表现，如工娱治疗时的态度、主动性、持久性、精确性、创造性、速度、质量，以及与护士的合作程度和病人精神症状的变化等情况。,工娱治疗的治疗结束后的处理,疗程已满或根据病情变化的需要结束治疗时，工娱治疗医师应在观察记录的基础上，书写工娱治疗总结。内容应包括病人精神状态的变化、体质变化、学会了哪些劳动和生活技能、工娱治疗的疗效判定等。治疗总结一式两份，一份纳入病房病历，一份由工娱治疗室留存。,精神外科治疗,是指应用神经外科的方法，通过切断脑的某些神经纤维，或某些核团，或在脑的特定部位造成局限性损伤，从而改变大脑功能以期缓解一些严重的精神症状。精神外科的开创者Moniz因此获1949年诺贝尔医学奖。,精神外科治疗的技术改良,额叶白质切断脑立体定向术CT或MRI定位后的脑立体定向术毁损方式：X刀，刀和