血压管理赢在清晨

血压管理 赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点,高血压领域发展趋势简化诊疗流程 强化血压管理,临床实践中我们如何去管理高血压患者？最终降低远期心脑血管事件？,“给我一个支点，我能撬动整个地球。”阿基米德,探寻撬动我国心脑血管疾病的杠杆点,中国心血管病报告 2012,我国心血管病现患人数2.9亿，每10个成人中有2人是心血管病； 每年约350万人死于心血管病，即10秒钟心血管病死亡1人。,中国心血管病管理的“杠杆点”在何处？,提高高血压管理水平是降低心脑血管事件的杠杆点,超过 80% 的缺血性心血管疾病由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起1,我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究平均随访6.4年,1，Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No .2. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,SBP下降10mmHg或DBP下降4mmHg2,单纯收缩期高血压（SBP）160mmHg, DBP90mmHg,因此，美国国家疾病防控重点：更好控制高血压,Wright JS. Future Cardiol. 2013 May;9(3):305-7,Million Hearts运动旨在到2017年预防百万次心脏病和卒中的发作。,国外最新指南：高血压社会化管理是提高高血压控制率的杠杆点,1，Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；2， Hypertension. published online November 15, 2013;,与时俱进，最新高血压指南强调高血压管理的核心：平稳控制24小时血压,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Hypertension. published online November 15, 2013; Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91,最佳控制血压方案应该是保证降压 疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。,什么是撬动高血压管理的“杠杆点”？,高血压管理,？,清晨血压是撬动血压管理“杠杆点”,Kazuomi Kario专家,有效控制好清晨时段（6:00-10:00)血压（家庭自测血压135/85mmHg，诊室血压140/90mmHg ），也就意味着有效控制了24h血压。,Gianfranco Parati教授,为什么国外专家指出清晨血压是撬动血压管理的“杠杆点”？,Hypertension 2010;56:765-773.,原因之一：清晨时段血压水平最高,未治疗高血压患者24小时动态血压变化,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,变化最大,血压水平最高,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率,原因之二：清晨时段心脑血管事件风险最高,1, 清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。,络活喜冠心病一、二级预防研究中一致降低心血管事件,1.Leenen FH et al. Hypertension 2006;48;374-384,2.Stevo J et al.Lancet 2004; 363: 202231,3.Peter S Sever et al.Lancet 2005; 366: 895906,4.Kenneth J et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28,5.Gheorghiade M et al. JAMA. 2004;292:2217-2226,6.Tomas B et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549,7.Bertram Pitt et al. Circulation. 2000;102:1503-1510,络活喜减少冠心病事件优势显著,1%,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,荟萃分析显示，络活喜减少冠心病事件优于ARB,与ACEI未见统计学差异,2006年发表于Hypertension杂志对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜研究进行的荟萃分析分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用,荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),31%,P=0.031,P=0.009,18%,4%,P=0.26,P=0.89,荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),络活喜减少脑卒中优于其它类药物,荟萃分析显示，络活喜减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂/利尿剂,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,2006年发表于Hypertension杂志对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜研究进行的荟萃分析分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,大型荟萃研究显示：并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律,冠心病的相对风险比,原因之三：清晨时段血压最容易被忽视,1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43,诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2,通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标,已经超过清晨时段或已服降压药,清晨血压是有效管理24小时血压的“杠杆点”,清晨三最：清晨血压水平最高清晨心脑血管风险最高清晨血压最容易被忽视,清晨血压定义：清晨时段（通常是6:00到11:59）由诊室、家庭或动态所监测到的血压。如果家庭测量血压 135/85mmHg或诊室血压140/90mmHg，即可诊断为清晨高血压1。,1，Josep R. et al. Family Practice 2012; 29: 421-426,如何有效管理清晨血压带来更多心脑获益？,工欲善其事 必先利其器,杠杆原理，制胜秘密武器,弩弓发石机,要评估监测清晨服药前血压,指南推荐：要选择半衰期长、真正长效可以控制24小时血压的降压药物,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症。,中国高血压指南2010,络活喜药代动力学优势,Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,络活喜真正分子长效半衰期长达35-50h，有效控制24h血压和清晨血压,NORVASC US PI.,这些改动使络活喜能够95%以正电荷的形式存在，与带负电荷的细胞膜结合主要存在于细胞膜中，而不是穿膜而过。这种与膜的作用，是硝苯地平等其他非离子药物所不具备的当患者服用络活喜后，络活喜会大量进入并存在于带负电荷的细胞膜脂质双分子层中，部分与细胞膜上的磷脂结合，只有少部分通过缓慢移行靠近L型钙通道受体，与受体充分结合，发挥拮抗钙离子进入细胞的作用一旦络活喜与受体结合，由于结合紧密解离也会比较缓慢表现在降压效果上络活喜起效和缓，因此交感反射活性极低，降压更为平稳,络活喜 真正分子长效由独特分子结构决定,络活喜中文说明书 2.姜凤久,等.解放军保健医学杂志.2006;8(1):46. 3. 朱福海,等. 安徽医药.2009 ;13(7):835-836.4. 朱兰,等. 现代预防医学2008;35(10):1983-1985.,分子长效的优势VS剂型长效的局限性,缓释制剂的药代动力学易受,多种因素影响：个体差异增大,理想药物,缓释剂与食物同服,副作用增加,血压控制作用减弱,血药浓度,食物,胃肠道动力,PH值,患者依从性,缓释剂的药代动力学易受,胃肠道环境的影响,影响缓释剂药代动力学的,可能因素,参考文献：Chien YW.1989;Arnold RJG,Kaniecki DJ.1993;Robinson DH,Mauger Jw.1991,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,络活喜平稳控制清晨及24h血压效果优于硝苯地平,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年,VALUE研究显示：络活喜控制清晨时段血压优于缬沙坦,新指南同时强调：要选择循证证据充分真正降低远期心脑血管事件的降压药物,Hypertension. published online November 15, 2013;,高品质的降压管理包括众多方面，其中选择循证证据充分、依从性高的降压药物是临床治疗方案。,2014JNC8对药物的推荐是基于对循证证据严格筛选后进行的推荐,JNC8指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,络活喜是唯一被JNC8指南推荐的长效二氢吡啶类CCB,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,络活喜,基于证据的降压药物剂量表,短效药物尼群地平,非二氢吡啶类地尔硫卓,众多循证证据一致证实络活喜有效降低血压，可减少心脑血管事件,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12，13,14,1, James D, et al. JAMA. 1993; 270(6): 713-724；2, John E, et al. JACC. 1994; 24(6): 1460-1467；3, Packer M, et al. The New England Journal of Medicine; 335(15): 1107-1114.4, Pitt B, et al. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510；5,Jackson T. JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997；6, Berl T, et al. Annals of Internal Medicine. 2003;138(7): 542-549；7, Julius S, et al. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031；8，Nissen SE, et al. JAMA. 2004; 292(18): 2217-2226；9， Dahlf B, et al. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906；10, Williams B, et al. Circulation. 2006; 113(9): 1213-1225；11,Ogihara T, et al. Hypertension. 2008; 51(2): 393-398；12, 苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家组.中华内科杂志