中药联合十一酸睾酮胶丸治疗男科疾病的经验(张春和20121212)

中药联合十一酸睾酮胶丸治疗男科疾病的经验,张春和 博士,2012.12,睾酮的靶器官及其功能,大脑性欲，进取，主动,皮肤毛发生长，皮脂腺的分泌,肌肉增加肌肉强度和肌肉量,肝脏合成血清蛋白,肾脏刺激红细胞生成素的生成,骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血,骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合,男性生殖器官阴茎发育精子生成维护前列腺功能,青春期延迟第二性征发育缺陷内分泌性ED性欲降低不育症中老年男性睾酮部分缺乏 - 男性更年期症状,内源性低睾酮水平可以导致,一、青春发育延迟,青春发育延迟 体质性 功能性 暂时性 遗传 营养不良、系统性疾病 将来能自主发育，不需治疗就能达到正常男性第二性征水平 有生育能力,男性性腺机能低下症 永久性 下丘脑-垂体-睾丸轴的疾病 将来没有自主发育，必须终身使用生殖激素治疗 低促性腺激素性性腺功能减退症可能生育 高促性腺激素性性腺功能减退症一般无生育能力,男性性腺功能减退症分类,原发性性腺功能减退症 继发性性腺功能减退症高促性腺激素性性腺功能减退症 低促性腺激素性性腺功能减退症 睾丸自身功能低下 Hypogonadotrphic Hypogoandism Klinefelter综合征 Kallamann综合症 XX男性 孤立性LH,FSH分泌不足 XY/XO混合性性腺发育不全 获得性促性腺激素缺乏(如难产) Ullrich-Noonan综合征 泌乳素分泌瘤 唯支持细胞综合征 严重系统性疾病 青春发育前睾丸去势 尿毒症 睾酮合成酶缺陷 血色病 5-还原酶缺陷 雄激素抵抗 混合性性腺功能减退症 腮腺炎-睾丸炎 老年 睾丸放射性损伤 肝硬化 自身免疫性睾丸功能损伤 镰状细胞病 化学治疗睾丸损伤 肥胖 睾丸外伤,男性性腺功能减退症治疗原则,模拟正常青春发育过程，终生替代治疗高促性腺激素性性腺功能减退症只能雄激素补充治疗，不能解决生育低促性腺激素性性腺功能减退症既可用雄激素也可用FSH&LH治疗，后者可以促进睾丸长大和生精，可能解决生育中医药：二仙汤、肾气丸、二至丸加减,对于特发性男性不育，卵泡刺激素、抗雌激素联合睾酮治疗可获益,2010欧洲泌尿外科学会（EAU）男性不育指南推荐睾酮用于特发性男性不育,Dohle GR, et al. EAU 2010 Guiderlines on Male Infertility.王毓斌. 特发性男性不育症的药物治疗进展. 中国男科学杂志. 2008,22(1):63-67.,二、男性不育症,睾酮能够促进精子生成和成熟,下丘脑-垂体-睾丸轴调节睾酮分泌，促进精子生成,下丘脑分泌GnRH正反馈刺激腺垂体分泌LH和FSHLH正反馈刺激睾丸间质细胞合成睾酮FSH正反馈刺激睾丸支持细胞合成抑制素睾酮和抑制素共同促进精子生成当睾酮和抑制素达到一定水平，又负反馈调节下丘脑和先垂体的功能，从而维持男性生殖内分泌系统的稳态,附睾中的睾酮浓度升高，促使精子成熟及运动能力的获得,王笑笑. 男性生殖内分泌系统调节的研究进展. 毒理学杂志 2007, 21(6):501-504.詹鹰，刘继红. 睾酮体外对人精子运动参数的影响. 中国男科学杂志2004, 18(2):19-22.,显著提高精子存活率,显著改善精子形态,不影响精子密度,显著改善精子活动力,显著提高精浆中果糖含量,显著增加精液量,显著提高配偶妊娠率,精浆参数,精子参数,对于少弱畸精症患者，中药配合安特尔治疗三个月可改善精子精浆参数，提高患者配偶妊娠率,中药：生精汤加减,安特尔：第一个月早晚各2粒，第二个月早2粒晚1粒；第三个月早晚各1粒。,三、ED、性欲低下,ED的流行病学研究：ED的发生随年龄的增加而增加血浆睾酮水平与夜间勃起的程度、频率和持 续时间相关勃起时海绵体T水平与疲软时比较相差数倍,1Johannes et al. 2000; 2Jannini et al. 1999; 3Kaiser et al. 1988 4Buvat and Lemaire, 1997;5Granata et al. 1997; 6Korenman et al. 1990; 7Rhoden et al. 2002; 8Ahn et al. 2002,血清总睾酮水平测定是公认的诊断性腺功能减退症最为可靠的指标；总睾酮水平处于812 nmol/L（230350 ng/dL）之间，建议重复测定血总睾酮及性激素结合球蛋白（SHBG），并计算游离睾酮水平，或用平衡透析法直接测定游离睾酮水平，有助于诊断和治疗决策；若有睾酮缺乏的临床表现，但血清睾酮水平处于临界值，可以进行短期（如3 个月）的试验性睾酮治疗；总睾酮水平低于8nmol/L（230 ng/dL），睾酮补充治疗往往能使患者获益,怀疑睾酮缺乏的ED患者应做总睾酮检测确诊总睾酮低于12nmol/L(350ng/dL)可考虑睾酮补充疗法,国际男科学会（ISA）、国际老年男性研究会（ISSAM）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、欧洲泌尿外科学院（EAA）和美国男科学会（ASA）联合推荐，2008,Wang C, et al. ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations: investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Int J Impot Res. 2009; 21(1):1-8.,安特尔与他达拉非合用对勃起功能的影响,希爱力无效者70%( 84/120)安特尔协同治疗后可以诱发满意的勃起IIEF评分显著增加:问题4: 从1.9 0.1到3.4 0.2问题3: 从2.00.2到3.7 0.3问题12: 从1.0 0.1到4.2 0.4并可增加性接触的次数，从0.5次到 3-4次/月停用安特尔，重新出现ED(100/120),Kalinchenko et al. The Aging Mail. 6:94-99, 2003,睾酮能有效改善性欲，提高性幻想和性唤起水平睾酮对勃起功能的影响:睾酮通过参与NOS表达的调节，增加动脉血流，改善勃起功能。阉割后影响 PDE5 基因的表达对于性腺功能减退的患者，PDE5i 的作用可能不明显 睾酮: 为保持性行为能力充当多方面的角色,Aversa et al. Clinical Endocrinology. (58) 632-638, 2003,中药联合安特尔、他达拉非治疗ED,预计有四百万到五百万的美国人和一千一百万欧洲人有LOH症状 在欧洲预计只有 0.8-1.2% 的LOH男性得到治疗,滥用雄激素可导致风险，不予提倡,睾酮补充可缓解LOH症状，对于中老年男子可推荐。,四、迟发性性腺功能减退症（LOH）,滥用,缺乏,随着年龄增长，男性会出现与之相关的临床和生化症候，并会有血清雄激素水平下降，伴或不伴有对雄激素敏感性下降。,LOH (PADAM)的诊治,如果具有潜在的或明显的睾酮缺乏症状,而且晨间T水平低于12.0 nmol / l, 可以考虑使用睾酮补充治疗 ( Testosterone Supplement Therapy, TST )或者是：使用男性更年期评价表进行自我评价, 然后进行诊断性TST, 即: 3T试验诊断性的睾酮补充治疗剂量？疗程？中药：菟丝子丸、二仙汤、知柏地黄汤等,安特尔（十一酸睾酮）的特性,十一酸睾酮 (TU)是天然雄激素睾酮的酯化物TU可用来治疗睾酮水平不足所引起的症状TU是唯一口服有效的睾酮酯化物自1978年以来，口服TU已在约100个国家中使用TU的结构式:,该化合物必须有高度的亲脂性 (辛醇对数（Log）：水分分配系数P 应大于4.7)1TU 的Log P = 8.9 该化合物必须在甘油三酯中有较好的溶解度1TU的长链睾酮酯能促进其溶解该化合物必须与足够的油脂一起吸收，来维持乳糜微粒的形成1,2TU必须在餐后 或吃饭时服用，以确保其有效吸收,口服后有效淋巴吸收的主要特性,1Charman and Stella, 1986; 2Charman et al. 1997,安特尔 Testocaps的吸收,“十一酸睾酮的淋巴转运避免了口服后因额外的首过效应造成的睾酮失活，增加了全身与睾酮的接触”,Shackleford et al. J Pharm Exp Ther 2003306:925-933,TU淋巴吸收概况示意图,不同的吸收途径对胸导管插管狗的睾酮生物利用度的影响,淋巴系统,门静脉,食物对安特尔 Testocaps 药动学的影响,饭后给予单剂量为80mg的十一酸睾酮,Bagchus et al. Pharmacotherapy 2003;23:319-25,Testosterone (nmol/L),0,0,4,8,12,16,20,24,30,25,40,35,20,15,10,5,给药后时间（h）,0,24,含有23g脂质的早饭,空腹,睾酮,食物对安特尔 Testocaps 生物利用度的影响,结论:十一酸睾酮，安特尔 Testocaps 的有效成分，在空腹状态下吸收较差1与膳食一起服用安特尔 Testocaps 能显著加强睾酮的生物利用度1 安特尔 Testocaps 的有效吸收只需要19克脂质 (一顿普通的西方食谱所含脂质为80-120克/天)