HP感染根治1

幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗,中国科学技术大学医院内科吕晓飞,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,东欧70-90%,亚洲70-80%,澳大利亚 20%,非 洲70-90%,拉丁美洲70-90%,美国/加拿大30-40%,中国HP感染率：40%-90%,平均为59% 。,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎。 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡。HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,HP感染,1.不明原因缺铁性贫血（IDA）。2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）。3.自身免疫性胃炎（AIG）。4.维生素B12缺乏5.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。,我国对幽门螺杆菌（Hp）诊疗的共识经历了三次修订,1.1999年海南会议提出了我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识。2.2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识。3.2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）。,2003年桐城会议提出的HP根除指征,2007年庐山会议提出的HP根除指征,两次共识重要的区别点,将GERD排除在根治HP的指征外,GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑。部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性。Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性。,两次共识重要的区别点,将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至HP感染根除的指征大量临床实践表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征,HP感染可能引起血小板减少性紫癜（ITP）的原因,HP感染产生空泡毒素（VacA）,VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在，而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。,HP感染可能引起缺铁性贫血（IDA）的机制,1.继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。 2.继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低。 3.由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 4.根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收。,无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗。Hp感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。,Hp感染的诊断,1.侵袭性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶 (IRUT),Hp感染的诊断,2.非侵袭性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测,常用HP检测方法的敏感性及特异性,因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。,HP感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者。Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者。,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者。单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者。基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。,Hp诊断技术的使用,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查。血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤。基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。,2007年庐山共识推荐的HP根除治方案,初治方案（一线治疗）,鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；,2007年庐山共识推荐的HP根除治方案,复治方案（补救方案）,M:甲硝唑 T:四环素 F:呋喃唑酮 C:克拉霉素 L：左氧氟沙星 B:铋剂 A：阿莫西林,HP根治失败原因,1.HP菌株因素 对抗生素耐药 a.甲硝唑50%100%（平均75.6%）,上海和湖北两地，HP对甲硝唑的耐药率达100%，山东约50%，提示HP耐药情况存在地区差异。 b.克拉霉素040%（平均27.6%）。 c.阿莫西林02.7% 。 HP定值部位与密度 a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除。 b.当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败。 不同HP菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同 。,HP根治失败原因,2.宿主因素 宿主依从性差，未规范服药。 宿主可能存在HP的口腔内感染。 家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在HP感染，患者根治后复发。 肝脏微粒体细胞色素P450（ CYP）2C19 基因的多态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同。,HP根治失败原因,3.医源性因素 药物的选择不当 剂量不足,HP根治失败后的策略,1.延长治疗疗程。现有国内外多项研究证实延长疗程增加HP根治率，10-14天的疗程HP根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程可以进一步提高HP的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。2.增加药物剂量。主要是指增加PPI 制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高HP根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。3.使用高效PPI制剂。PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19 基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高含上述抗生素方案的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑）,HP根治失败后的策略,4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜再次选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。5.HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。6. 对连续治疗失败者，建议间隔36个月之后再进行Hp根除治疗。7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。,HP新国际共识,2011年欧洲消化年会达成幽门螺杆菌感染的处理马斯特里赫特IV共识重点说明几点：1.强烈证据表明根除HP可降低胃癌发生的危险性。2.采用单克隆抗体的粪便HP抗原试验，其准确性可与呼气试验媲美。血清学检测不能区分现症感染和既往感染，准确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调查。,3.治疗方案,HP新国际共识,HP新国际共识,标准三联方案：有2个方案：质子泵抑制剂(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑。铋剂四联方案：经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+四环素+甲硝唑组成。序贯疗法：经典方案由两个5d组成：前5d PPI+阿莫西林,后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑。伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服用。左氧氟沙星三联方案：该方案的初衷是用左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。,我的一些认识,1.套用一句俗话“不论一线方案、二线方案，能根除HP的就是好方案。”，今年立足我国国情的中国专家共识更新在即，庐山共识提出的含有甲硝唑和克拉霉素的根治方案应该会被淘汰，而含有铋剂和呋喃唑酮的方案可能会被推荐为一线方案。阿莫