2013年糖尿病诊治

糖尿病的概念,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。,糖尿病的分类, 1型糖尿病（细胞显著减少或消失导致胰岛素显著下降或绝对缺乏） 2型糖尿病（胰岛素抵抗背景下的胰岛素分泌缺陷） 其他特殊类型，例如，细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如，囊性纤维化），药物或化学物质诱发所致的糖尿病（如，艾滋病治疗或器官移植后） 妊娠糖尿病（妊娠期间明确诊断的糖尿病）有些患者因同时具有1型和2型的特点而无法进行明确归类。,急性并发症,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素抵抗,胰腺 -细胞受损,2 型糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后高血糖,糖耐量异常,型糖尿病第一阶段,型糖尿病第二阶段,型糖尿病第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离确诊时间（年）,Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139153.,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,糖尿病诊断标准,1. 糖化血红蛋白A1C6.5。试验应使用经过NGSP认证，且由DCCT试验标化的方法在实验室测定*。 或FPG126 mg/dl(7.0mmol/L)。空腹指禁食至少8小时*。 或3. OGTT 2h PG200mg/dl(11.1mmol/L)。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。 或4. 患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。,*如果没有明确的高血糖，标准13应通过重复检测来确定诊断。,初次诊断的相关检查,OGTT试验以及C肽胰岛素释放试验糖化血红蛋白（HbA1c）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度 CA199，甲状腺功能并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等,成人的血糖目标, 已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B） 如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症者。（C） 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。（B）,表9 非妊娠糖尿病成人患者的血糖控制建议,1、A1C 7.0%2、餐前毛细血管血浆血糖值70130 mg/dL(3.97.2 mmol/L)3、餐后毛细血管血浆血糖峰值* 180 mg/dL(133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2),非磺脲类胰岛素促泌剂,现有瑞格列奈和那格列奈二个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险（2010年结束）,格列奈类药物,主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,糖苷酶抑制剂,有阿卡波糖和伏格列波糖主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用STOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病ACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation ),- 糖苷酶抑制剂,主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应,噻唑烷二酮类,有罗格列酮和吡格列酮二种。能改善胰岛素抵抗、增强胰岛素敏感性，降糖作用较强，在持久控制血糖方面具有优势，主要副作用是增加心衰的潜在危险、增加体重和增加骨折发生率。ADOPT研究显示罗格列酮在长期控制血糖方面优于二甲双胍和格列本脲。PROactive研究显示在心血管病变高危糖尿病人群使用吡格列酮对预防大血管病变方面可能有作用。DREAM和ACT-NOW研究显示噻唑烷二酮类在预防IGT发展为糖尿病方面的效果优于其他药物。,噻唑烷二酮类药物,主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病,噻唑烷二酮类药物,不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中,GLP-1类似物与DPP-抑制剂,是新型降糖药，2009年我国上市。有多方 面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1类似物有降低体重作用，一般不引起低血糖。尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。,2型糖尿病降糖药物治疗, 糖尿病一经诊断，起始首选生活方式干预和二甲双胍（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。（E） 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在36个月内不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP