ICU脑梗塞护理查房

湖南省第二人民医院重症医学科 罗海源,脑梗塞的护理查房,脑梗塞的相关知识,病例介绍,护理诊断、措施及预期目标,脑 梗 塞,脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的官腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓的形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人,先 兆 症 状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,临 床 表 现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂.(3)腔隙性脑梗塞”的疾病,症 状,(1)血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者 (2)短暂性脑缺血发作. (3)较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异.4)如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。,类 型,(一)非栓塞性脑梗塞的病因有 ： 1动脉硬化症 2动脉炎 3高血压 4血液病 5机械压迫 (二)栓塞性的脑梗塞 1心源性 2非心源性,脑梗塞的治疗,（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。 （2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 （4）预防和治疗呼吸道和 泌尿系感染，合理应用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 （6）早期活动防止褥疮 形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 （7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。,病 例 介 绍,患者 女，已婚， 80岁， 退休职工， 长沙市人 ，文化程度：中专 ，现病史：患者家属诉患者今下午1点左右上床睡午觉，下午四时三十分左右家属发现其神志不清，呼之不应，无明显发热、气促、肢体抽搐、呕吐等现象，家属急送我院急诊科就诊，查头部CT检查结果提示左侧额顶叶大面积脑梗死可能，建议MRI，左侧额顶叶脑软化灶，考虑慢性期改变。考虑大面积脑梗死急性期（左侧额顶叶）给予脱水降颅压等处理，并以“大面积脑梗死”收住我科，起病以来精神差，未进食，无大小便失禁。,既往史：既往有高血压病3级极高危组、风湿性心脏病 慢性房颤等病史，有心脏起搏器植入术及心脏瓣膜置换术史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤史，无食物及药物过敏史，无输血及毒物接触史。体格检查： T36， P：76次/分，R：18次/分 BP175/87mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志昏睡，被动体位，慢性病容。,目前诊断,大面积脑梗塞急性期风湿性心脏病高血压病3级极高危组心脏起搏器置入术后心脏瓣膜置换术后,护理诊断,低效型呼吸型态皮肤的完整性受损有窒息的危险营养失调潜在的并发症（VAP，导管相关性血流感染，尿管相关性泌尿感染）便秘躯体移动障碍静脉血栓的形成,护理措施,1.及时监测生命体征的变化，注意SpO2的变化，有效的氧气吸入，2.每两小时翻身，应用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无褶皱、避免局部的刺激。3. 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸；定时给予翻身、拍背、吸痰；按时湿化气道，稀释痰液。4.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；提供肠内营养。5.严格执行无菌操作，呼吸机的管理；保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换；做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染；做好消毒隔离，空气消毒。6.安置舒适体位，保持患肢的功能位7.遵医嘱使用开塞露，必