手足口病危重型早期识别

手足口病危重型早期识别,定 义,手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）是由一组肠道病毒引起的好发于学龄前尤其3岁儿童的急性传染病。手、足、口及臀部疱疹； 危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢性呼吸、循环衰竭死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。,手足口病 特征,EV71比率大；重症多、死亡率高；年龄；不典型、无口腔疱疹；结痂后病情加重；散居儿童病例增多；以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。病情加重突然；早期识别较难。,典型疱疹,不典型疱疹,病原学,小RNA病毒科(picornaviridae)肠道病毒，无外壳、正20面体、20-30nm单链RNA。 EV71 嗜神经性 脑炎 脑脊髓炎是最常见的引起急性弛缓性麻痹(AFP)的非脊灰肠道病毒(NPEV)。,EV7I 致病过程,EV71 病毒血症咽-疱疹 侵入N系统 损害脑干 神经源性反应 肺水肿 中枢性循环衰竭,发病机制,EV71 病毒血症 疱疹、发热 侵入神经系统 精神差 嗜睡 惊跳 脑干脑炎频繁抽搐 昏迷 中枢性-肾上腺素N兴奋 儿茶酚胺大量释放 循环衰竭休克 短时内大量血涌入肺循环 神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难 肺出血,EV71感染 分期,2011年将EV71感染分为5期:1.手足口出疹期;2.神经系统受累期重型;3.心肺功能衰竭前期危重型;4.心肺功能衰竭期危重型;5.恢复期。,重症EV71各期表现,神经神经系统受累期无菌性脑膜炎改变 脑干脑炎 急性迟缓性麻痹心肺功能衰竭前期植物神经功能失调/交感神经功能亢进心肺功能衰竭期神经源性肺水肿循环呼吸功能衰竭,神经系统受累期,手足口患儿 神经、精神症状加重：表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、 脊髓灰质炎样综合征症状精神差颅压高嗜睡昏睡易惊,神经系统受累期,脑干受损/急性迟缓性麻痹肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤 急性肢体无力、麻痹尿储留脑脊液呈无菌性脑膜炎脑/脊髓CT可无阳性发现，脑,脊髓MRI检查常异常,心肺功能衰竭前期.,植物神经功能失调/交感神经功能亢进症状极少数病例可被发现本期表现:心率、呼吸增快;发绀、出冷汗、皮肤发花;高血压、高血糖;外周血白细胞升高。,心肺功能衰竭前期.皮肤发花,心肺功能衰竭期,发病机制: 脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭.临床表现心动过速/过缓;呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，进行性低血压或休克.频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。,神经源性肺水肿. 胸片,辅助检查,心电图 无特异性改变； 少数见Q-T延长， ST-T改变。,胸片 双肺纹增多、 网格/斑片状阴影、 部分单侧为著。,头颅MRI 脑干、 脊髓灰质损害为主;,脑电图 弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。,危重型 先兆,高热 持续不退；精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐；呼吸或心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压/低血压；WBC明显增高高血糖,重症 EV71感染 早期识别,下列指标多提示可能发展为危重型病例持续高热(39)3天；精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力;冷汗,皮肤发花,四肢凉,毛细血管再充盈时间2”;呼吸增快,减慢/节律不整;安静状态3040次/分;心率增快140150次/分(按年龄),血压升高; 外周血WBC明显增高15109/L;高血糖 血糖8.3mmo/L,20,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统将主要表现做到病历里打勾,嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快,早期识别的缺憾,遗漏的症状/体征/检查哭闹、不安；呛咳、声嘶；乏力、排尿困难；面色、眼球运动；肺、膀胱；胸片、血糖。,早期识别的缺憾,漏诊/误诊多重皮疹；咽反射、眼球运动、深浅反射;单瘫；斜颈；冷汗。,重症 诊断标准,重型精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调； 无力/急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥；脑膜刺激征可见，腱反射减弱/消失。,危重型 诊断标准,出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； 休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,其他出疹性疾病水痘；不典型麻疹；幼儿急疹；意识障碍及循环衰竭少见；皮疹形态及部位最为重要。,鉴别诊断,乙型脑炎流行季节一致，高热及脑症状相似；无皮疹；意识障碍、脑膜刺激症明显；循环衰竭少见；乙型脑炎病毒特异性抗体IgM阳性。,鉴别诊断,脊髓灰质炎无力，急性弛缓性瘫痪;双峰热，病程第2周退热前/退热过程中出现弛缓性瘫痪;病情多在热退后到达顶点;无皮疹。,鉴别诊断,肺炎发热、咳嗽、呼吸急促；一般无皮疹；无粉红色/血性泡沫痰；胸片加重/减轻均逐渐演变;可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,鉴别诊断,暴发性心肌炎无皮疹，严重心律失常、心源性休克、阿斯发作；心肌酶谱多明显升高；胸片/心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。,初期救治-抗病毒,存在问题：部分医院以更昔洛韦治疗EV71。EV71系小RNA肠道病毒利巴韦林热毒宁 抗病毒 退热,脑水肿 救治,在维持血压稳定的前提下，限制入量强力脱水甘露醇 + 甘油果糖 0.5-1g/kg.次、交替；速尿；肾上腺皮质激素 甲强龙 地米,神经系统受累 救治,脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、 肢体无力/急性弛缓性麻痹、高热持续不退丙种球蛋白 冲击剂量总量 2g/kg1g/kg.d2d 给予冲击,休克 救治,存在问题：肾上腺素反复推注对策 肾上腺素持续静脉泵注，以维持血压； 交感、付交感递质的耗竭；顽固性休克 去甲肾上腺素,初期救治 一般治疗,药物应用 根据血压、循环的变化米力农 0.25-0.75ug/kgmin多巴胺、多巴酚丁胺等；酌情应用利尿药物治疗。,初期救治 一般治疗,降温、镇静、止惊;头肩抬高1530、保持中立位;保持呼吸道通畅、吸氧;确保2条静脉通道通畅;监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。,特别提醒,少数重症，皮疹不典型，应仔细检查；精神差、嗜睡、惊跳、抖动者宜及早腰穿；疑似脑炎者，及早应用脱水剂；脑脊液蛋白增高者，注意深/浅反射、谨防脊髓炎；,特别提醒,肺水肿关键在脑水肿；尿储留者、留置导尿；禁止压迫膀胱排尿，以防诱发脑疝;禁止频繁吸痰/血；禁止任何降低气道压力的操作。,初期救治 转院 转科,转院、转科注意!吸氧，保持呼吸道