骨科患者的安全管

外 三 科,徐 晓 蓉,骨科患者的安全管理,概 述,随着人类社会的进步，生命安全越来受到全世界范围内的广泛重视。WHO于2004年10月宣布成立“患者安全联盟”，旨在减少安全问题导致的疾病、伤害、死亡。在我国，减少患者的安全损害，也是卫生行政部门、医疗机构管理者、卫生工作者努力的方向。 安全是个体生理需要满足后的最急迫的第二层次需要。安全的健康照顾和社区环境是个体生存的基本条件。对于患病的人来说，安全尤为重要。,骨科患者安全目标：医疗安全是当前医院管理中的重中之重，医院安全管理的最终目标是保证患者安全。护理工作作为医院医疗工作的重要组成部分，护理安全已成为衡量护理服务的重要质量指标。护理管理应从保障患者安全的高度，重视和加强护理安全管理。,卫生部提出了2007年患者安全八大目标,骨科患者安全的相关因素及护理措施,病 区 环 境 设 施,病房是患者的生活场所，首先要提供给患者一个清洁、整齐的病房环境。骨科患者伤后或手术后肢体活动受限，存在不同程度的功能障碍，生活不能完全自理，护士要随时对威胁患者安全的环境因素保持警觉并及时给予妥善处理。,1、防止患者行走是跌倒，地面应保持清洁、干燥，移开暂时不需要的器械，尽量减少障碍物。病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手（如图1、图2），供患者行走不稳时使用。擦地应尽量避开患者活动比较集中的时间段，并在明显位置提供防滑警示（图3），提示患者有跌倒的危险。,2、病房、浴室和厕所应设置呼叫装置，以利患者必要时呼唤援助。3、室内厕所马桶设置的高度不能太低，预防患者因如厕时间长，站起时发生直立性低血压而摔倒，过低的马桶会增加髋关节置换术患者关节脱出的危险。4、房间内地面、床头柜及床单位用消毒液擦拭，每周2次，杜绝因房间环境因素引起的院内感染。5、定期检查吊顶式输液架的牢固性，防止挂上液体后坠落砸伤，落地式输液架无人使用时，应将输液架上部放下，并放于固定地点，以防绊倒。6、做好病区防盗工作，加强保卫，定期检查有误安全隐患,骨科患者安全设施的种类及应用,可调式肢体保护架,尼龙褡扣约束带：操作简便，用于固定手腕、上臂及踝部。,膝部约束带：用于固定膝部，限制下肢活动,使用约束类保护具的注意事项,1、适应前取得患者及家属的理解，保护患者自尊。2、保护性制动措施只能短期使用，并注意定时松解，密切观察约束部位的皮肤颜色、温度、活动及感觉，保持血液循环通畅，患者肢体应处于功能位。3、纪录使用约束带的目的、时间、护理措施及解约束带的时间，做好交班。,支被架：为防止盖被压迫肢体，影响肢体功能位置，而造成永久性伤害，也可用于灼伤患者行暴露疗法而需要保暖时使用。可调式肢体保护架：主要用于骨折后卧床患者的肢体保护及保持舒适。此外，皮瓣手术或者断指（趾）再植术后需要烤灯照射的患者，也可使用肢体保护架，这样既可以保暖，也有利于皮瓣成活，有便于观察治疗，解除了患者的安全忧虑，从而提高了治疗效果和患者满意度。,辅 助 器,辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持物的器具，是维护患者安全的护理措施之一。很多骨科患者伤后或手术后需要一段时间或者长时间使用辅助器材辅助活动，以保护患者的安全。如髋关节置换的患者在术后要遵医嘱使患肢免除负重一段时间，待关节相对稳固后逐渐部分负重，直到患肢可以完全负重，在这段时间，患者均要借助辅助器来负重行走。 辅助器种类很多，总体包括拐杖、手杖、助行架,辅 助 器,在指导骨科患者使用拐杖时应注意以下几点：1、遵医嘱执行，尤其是术后患者，要在一声允许其下地活动后给予正确指导2、患者意识清楚，身体状态良好，周围有人员保护3、患者手臂、肩部、背部无骨折，活动不受限制，以免影响手臂支撑力4、患者要穿合脚防滑的平底鞋，不能穿拖鞋5、调整拐杖后，将全部螺钉拴紧，橡胶底垫靠紧拐杖底端6要在宽敞、地面干燥处练习，避免拥挤7、要根据自己的体力循序渐进，逐渐增加活动量和时间,拐杖是给短期或者长期残障者离床时使用的一种支持性辅助工具。拐杖顶端应有顶垫，使用时，患者双肩放松，身体挺直站立，腋窝与拐杖顶垫间相距23cm，握紧把手时手肘可弯曲，以防腋下受压造成神经损伤，拐杖底面应安有弹性的橡胶垫，使用时底端应离足跟1520cm，以防滑倒。,在指导骨科患者使用手杖时，应注意以下几点： 使用手杖时长度要合适，以肘部在负重是能稍微弯曲为宜。 手杖底端的橡胶垫应有吸力、弹性好，宽面有凹槽。 手柄要适于抓握，弯曲部与髋部同高。 手握手柄是感觉要舒适。 使用四角型手杖前一定要注意调节左右侧，因为四角型手杖并非像单脚型手杖一样左右通用，一旦选错容易摔倒。 患者使用时，手杖应由患肢的对侧手臂握住用力。,是一种手握式辅助工具，常用于不能完全负重的残障者或老年男性患者。手杖可以是木制或金属制，木制手杖不能调整长短，金属手杖可依身高调整。手杖底端可以是单脚或四角型，四角比单脚的支持力和支撑面积打，更稳定。,助行架按其支撑形式可分为4类： 手扶式助行架：用双手扶持行进，并承担使用者部分体重 手撑式助行架：以双手支撑使用，能承担使用者大部分体重 臂撑式助行架：前臂和肘支撑使用，它又分为臂撑步进式助行架、臂撑两轮步进式助行架和臂撑搓动式助行架 复合支撑助行架：除臂、肘或手支撑外，还有其他辅助支撑。一般骨科老年患者上肢臂力相对较弱，多选择助行架,使用的注意事项： 遵医嘱指导患者使用助行架 患者要在宽敞、平整、干燥的地面练习，周围要 有人员保护 使用助行架钱要根据患者的身高调节合适的高度 协助患者穿合脚、防滑的布鞋 指导患者双手握住助行架左右框架的中部，要将身体的重心转移到助行架上，走路时要先出助行架，待重心转移到助行架上后再迈步 使用助行架要根据病情及身体耐受情况逐渐增加练习时间,助 行 架 的 使 用 注 意 事 项,有自杀倾向的骨科患者的心理护理,自杀目前已经成为严重危害人们身心健康的问题。在世界各国，自杀均被列为前十位死亡原因之一。自杀与患者安全的关系越来越受到临床各界的关注。自杀患者的护理措施： 将患者尽量安置在双人以上的房间，严格执行交接班制度、危险物品管理制度和服药检查制度，防止患者接触危险物品。 护理人员要有高度责任感，对有自杀倾向的患者要做到心中有数，重点巡视。对于有严重自杀倾向的患者应做到24小时不离人的陪护。 注意识别患者对自杀的伪装，有些患者是有意躲避别人的注意, 对夜间睡眠不好、早醒的患者要严密观察，特别对凌晨4:005:00时醒后不再入睡的患者更应引起注意，因为此时是患者情绪最低落的时期，极易发生自杀行为。 积极主动与患者沟通，建立良好的护患关系。让患者对骨折后的康复做好充分的心理准备，提供有关康复治疗方面的信息。 倾听、鼓励患者表达自己的负面情绪，以减轻其心理压力，提高患者自信心，正确对待生活中的各种负性事件。 训练患者学习新的应对方式，学会如何去适应社会，鼓励患者树立正向人生观。 做好患者家属的健康教育，提高他们对疾病的认识，对患者的安全和促进患者的康复具有重要意义。,骨 科 住 院 患 者 安 全 教 育,患者在初进医院时对疾病存在恐惧、担心、害怕的心理。尤其是创伤性骨科患者，突然遭受创伤骨折而住院，是一种负面生活事件，事件突然，伤势重，没有丝毫心理准备。以往的护理工作往往忽略入院时的安全教育。患者伤后住到一个完全陌生的环境，生活不能自理，此时对患者进行及时的安全教育史相当必要的。,入院时安全教育,1、向患者介绍病房环境。2、介绍各项规章制度，如陪住制度、探视制度、住院期间离院制度。入院后不得随意离开医院，以保证患者安全。3、知道患者及其家属准备必要的生活用品，嘱患者不要选择身边无人时沐浴，并且沐浴时不可将门反锁，以防不慎滑倒。4、告知患者呼叫器的具体位置及使用方法。5、正确指导患者使用拐杖等辅助器具的方法，嘱行动不便的患者活动时精良避开打扫卫生的时间，并且活动时身边一定要有人保护。,1、骨科患者手术前要注意保持患肢处于功能位，尽量避免活动时造成患肢的进一步损伤。若有石膏、加班等，要注意正确的护理方法。2、功能锻炼是骨折的三大治疗原则之一，功能锻炼是否及时、正确，直接关系着骨折的康复和预后。然而，骨折患者往往重视的是手术疗效，对手术后功能锻炼没有引起足够的重视。不恰当的功能锻炼不仅不利于患肢功能的恢复，而且对患者的安全造成一定的威胁。扭转人们这种观念，应加强功能锻炼方面知识的教育，尤其是功能锻炼时的安全教育，让患者安全理念的指导下进行最有效的功能锻炼，得到最大限度的功能恢复。,住院期间的安全教育,3、骨科术后活动的安全注意事项：（1）患者活动时身边要有人员保护。（2）首次遵医嘱下床活动前，要先缓慢坐起，静待10分钟，若没有头晕等不适感，再站立床边，以防直立性低血压而摔倒。（3）患者活动要选在恰当的时间、地点，刚擦完地面时不要活动，以防滑倒。（4）要选择合适的辅助器具，如拐杖、要防滑，长短适宜。（5）要掌握正确使用辅助器具的方法，如单侧款关节置换的患者在遵医嘱患肢负重的情况下，走路时要始终保持患肢免负重，使健侧肢体与双拐形成三点负重，（6）活动要循序渐进，动作不要过猛，过快，要以患肢身体可以耐受为宜。,骨折是一种需较长时间才能恢复的疾病，在患者出院时，给予一定的出院安全教育，指导患者出院后的安全注意事项，越来越受到患者的欢迎，其中有饮食指导、功能锻炼、服用药物、复查等相关安全问题,出院安全教育,骨 科 患 者 风 险 管 理 及 处 理 流 程,压 疮,骨科患者发生压疮的几率很大，在创伤骨折后72小时内，牵引机骨折固定期间，手术后24小时内，病情危重期及长期卧床，都容易发生压疮。1、容易发生压疮的原因（1）创伤骨折后长期卧床，被动体位躯体移动受限或骨折术后疼痛强迫体位（2）截瘫患者感觉活动障碍，对压力感知应对能力差，不能主动调整受压部位（3）石膏固定或牵引时，松紧不适宜后衬垫不当，致局部皮肤受压损伤（4）骨折后卧床，汗液、尿液、粪便浸泡使皮肤潮湿，以及酸碱刺激致表皮保护能力下降，皮肤易破损。（5）翻身方法不当，摩擦损伤皮肤角质层。（6）床铺不平整，床垫太硬，床单有皱褶或补丁，损伤皮肤（7）使用掉瓷便盆豁使用便盆时未充分抬起臀部，擦破皮肤（8）营养不良或水肿的患者皮肤都较薄，抵抗力弱，受力后易破损，营养不良的患者皮下脂肪少，肌肉萎缩缺乏对骨突处皮肤的保护，易发生压疮。,2、管理措施：（1）注意观察患者局部皮肤情况及全身状况。（2）石膏夹板松紧度是否适宜，有误衬垫，牵引肢 体衬垫放置是否得当。（3）床铺是否平整、干燥，是否松软得当。（4）对压疮进行评分管理，每天床头交班，掌握患者皮肤情况。（5）设翻身记录卡，监督护理措施落实情况。（6）及时学习压疮护理知识，提高控制水平,肢 体 血 液 循 环 障 碍,1、骨科患者肢体血液循环障碍多发生于：（1）石膏、绷带、小夹板固定者（2）顾着严重移位或软组织严重损伤者（3）断肢再植或各种血管吻合术后者（4）使用止血带者（5）前臂或小腿手术后。,2、骨科患者发生肢体血液循环障碍的高危时机是：（1）创伤骨折或骨折术后打石膏绷带加班24小时内（2）骨折或软组织损伤早期（3）严重骨折后搬动肢体时（4）断肢再植术后48H（5）急救时或手术时使用止血带时间大于23H（6）伤口缝合张力过大时,3、发生肢体血液循环障碍的原因：（1）肢体石膏、绷带、小夹板过紧（2）肢体自身肿胀严重（3）肢体骨折时合并动、静脉损伤（4）止血带使用不合理（5）伤口缝合张力过大,4、对于骨科患者要注意观察患者疼痛、感觉、活动、皮肤温度、颜色、肿 胀程度以及患肢脉搏情况。,翻身引起高位截瘫患者呼吸、心跳骤停,对于颈椎损伤致高位截瘫的患者，尤其是C4以上损伤者，在颈椎损伤早期及损伤未固定期，以及手术后一周（尤其是35天），翻身时极易引起呼吸、心跳骤停。1、易引起呼吸、心跳骤停的原因：（1）未按轴线原则翻身，加重颈髓损伤，导致呼吸肌全部瘫痪 致呼吸骤停。（2）翻身动作过猛过急，幅度过大，导致直立性循环衰竭。（3）翻身时深部痰液涌出，阻塞呼吸道，引起窒息。（4）饱食后翻身，食物压迫膈肌，使膈肌活动受限，影响呼 吸，致呼 吸骤停。,2、管理措施：（1）翻身前要评估患者的损伤部位、时间、精神状 况、呼吸情况（呼吸类型、幅度、频率等）、 颈部有无固定保护（牵引、颈托）、痰液的多 少、咳痰的能力、进食时间。（2）翻身时至少需要23人协助进行。（3）翻身过程中观察患者的呼吸、面色、意识，注 意患者的表情、主诉。（4）临床操作要规范，提高风险意识，培训翻身技 能及应 急能力,麻醉后体位不当导致的血压下降,骨科患者中老年体弱、脊柱手术、硬膜外麻醉、腰麻、手术时间长的患者，手术回房1小时内，由于体位不当，较易出现血压下降。1、血压下降的原因：（1）麻醉后血管扩张、体位突然改变或搬动患者时引起血流动力学改变，再加之有潜在血容量不足，造成有效循环明显减少，使血压下降。（2）俯卧位手术时，支垫物放置不当压迫腔静脉、肝脏，甚至心、肺同时受压，使回心血量及心脏排血量减少，引起血压下降。2、管理措施：（1）加强术前评估，收集病史，尤其是影响患者整个病程的各种潜在因素。（2）认真观察患者的血压、脉搏、神志、皮肤黏膜、末梢血管充盈度、尿量、引流量及伤口渗液情况。（3）搬动患者时动作轻柔、平稳，并妥善安置体位。（4）保持有效静脉通路。（5）病房护士严格按照规范交接手术回房患者。（6）加强麻醉有关知识的培训。,脊