流脑、乙脑

流行性脑脊髓膜炎,流 行 性 乙 型 脑 炎,流行性脑脊髓膜炎（流脑）：是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎，主要经呼吸道传播,多见于冬春季，临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。流行性乙型脑炎（乙脑）：是由乙脑病毒所引起的，经蚊虫叮咬传播的急性中枢神经系统传染病。主要通过蚊虫叮咬传播，多见于夏秋季。临床特征为高热、意识障碍、抽搐、脑膜刺激症状。重症病人可有呼吸循环衰竭，部分病人可留有后遗症，脑脊液清亮或微混。,概 述,病 原 学,脑膜炎奈瑟菌：奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌，多存在于中 性粒细胞内，内毒素、菌毛是细菌主要致病因素，对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感。,乙脑病毒：属虫媒病毒 B 组，球形，直径 20 40nm ，核心为单股正链 RNA ，外有脂蛋白的包膜。对外界抵抗力不强，560C 、 30 分钟即可灭活。对各种消毒剂都敏感。但耐低温和干燥。,流行病学,发 病 机 制,上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,局部炎症,血管内皮损伤、炎症、 坏死、血栓形成、血管 周围出血-出血点、瘀斑,流脑(普通型),流脑(爆发型),1 休克型细菌繁殖 内毒素 DIC 休克 多器官功能衰竭2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素 脑血管痉挛、水肿、充血 脑疝形成,小血管痉挛微循环障碍,病毒（蚊虫叮咬） 人体 病毒血症 通过血脑屏障 中枢神经系统,乙脑,病 理 改 变,脑膜炎期 软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;,严重者脑实质损害、脑疝形成,临 床 表 现（流脑）,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%,临 床 表 现（流脑）,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性,临 床 表 现（流脑）,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,临 床 表 现（流脑）,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,多与败血症期症状同时出现，持续25天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征(布氏征)和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,临 床 表 现（流脑）,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,临 床表 现（流脑）,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临 床 表 现（流脑）,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性,大片皮下出血点和瘀斑,坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),临 床 表 现（流脑）,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,脑实质损害严重：昏迷脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征,临 床 表 现（流脑）,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重,临 床 表 现（流脑）,轻型与不典型流脑,轻型流脑 仅有瘀点瘀斑儿童流脑 不典型老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。,临 床 表 现（流脑）,慢性败血症型,少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性,慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点),临 床 表 现（乙脑）,初期,病程初3天(病毒血症期).起病急骤,发热39-40,头痛/神情倦怠/食欲差/恶心/呕吐/嗜睡. 小儿可有呼吸道症状或腹泻。 幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。 少数:神志淡漠,激惹,颈抵抗.,临 床 表 现（乙脑）,极期,(4-10d):脑实质损害突出高热 T达40以上,持续不退.持续7-10d,热度越高,热程越长则病情越重. 意识障碍 嗜睡至昏睡或昏迷,定向力障碍.发生率:50-94%.最早病程1-2d,多见于3-8d,持续7-10d.重者1月.持续时间越长则病情越重。惊厥或抽搐 发生率40-60%. 是乙脑严重症状之一。由于脑部病变部位与程度不同，可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。,临 床 表 现（乙脑）,极期,(4-10d):脑实质损害突出呼吸衰竭(中枢性) 发生率15-40%.为乙脑主要死亡原因。 由于:脑实质炎症,缺氧,脑水肿,脑疝,颅内高压,低钠性脑病等原因引起.以延脑呼吸中枢病变为主要原因. 脊髓病变:周围性呼衰(呼吸肌瘫痪) 高热,抽搐,呼衰为极期的严重表现.常互为因果,相互影响,加重病情. 神经系统症状和体征 病程第10d.浅反射消失,深反射先亢进后消失. 脑膜刺激征:病毒浸袭脑血管内皮C,脉络丛上皮C,蛛网膜/神经束膜上皮C,产生炎症和变性.但婴幼儿无前囱隆起. 大小便失禁,尿潴留.,临 床 表 现（乙脑）,极期,(4-10d):脑实质损害突出6 循环衰竭 少见 原因:内脏淤血,有效循环血量减少;胃肠道出/渗血;代谢紊乱,毒素吸收致血管麻痹;心肌病变;延脑血管舒缩中枢病变.,临 床 表 现（乙脑）,恢复期,极期过后体温在2-5天降至正常,昏迷转为清醒,多在2周左右痊愈. 有患者有一短期精神“呆滞阶段”,以后言语/表情/运动及神经反射逐渐恢复正常.部分病人恢复较慢,需13个月以上. 表现:持续低热,多汗,失语,痴呆,瘫痪,癫痫发作等.但经积极治疗,常可在6个月内恢复,临 床 表 现（乙脑）,后遗症期,发生率：(5-20%) 如6个月仍有如失语,肢体瘫痪,意识障碍,精神失常,强直痉挛,痴呆等症状. 经积极治疗，可有不同程度恢复。 癫痫发作持续终身. 后遗症重者仍可引起死亡。,临 床 表 现（乙脑）,轻型 普通型 重型 极重型体温高低 39数千 脑膜炎 双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害为主 或微混 IgM(+),治疗(流脑普通型),一般治疗 按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。对症治疗 高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/(kg次)， 儿童0.25g/(kg次)， 每46小时1次。,治疗(流脑普通型),病原治疗(一) 首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过10%30%，需大剂量， 成人:每日20万U/(kg日) 儿童:2040万U/(Kg日) 连续 57天。 尤适于败血症患者。,治疗(流脑普通型),病原治疗(二) 氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程57days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。,治疗(流脑普通型),病原治疗(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分别为1.2g及0.15g 儿童: 每日分别为76mg100mg/kg 及510mg/kg 复方新诺明（SMZ+TMP） 剂量同上,治疗(流脑普通型),病原治疗(四) 头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松: 成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd)， 头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h 缺点：价格昂贵 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。,治 疗(暴发型流脑败血症休克型),尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2， 0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 1015分钟一次，多巴胺）。肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51mg/kg，46小时重复一次。保护重要脏器,治 疗(暴发型流脑脑膜脑炎型),尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等）减轻脑水肿，防止脑疝： 及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM）， 1020mg/(kgd)，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、 呼吸兴奋剂高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用 镇静剂。,治疗(乙脑),治疗 无特效抗病毒药. 对症,支持治疗,维持水电平衡. 重点:高热,抽搐,脑水肿和呼衰.对症治疗 主要抓好三关. 高热,惊厥,呼衰是降低病死率的关键.,治疗(乙脑),对症治疗1高热 物理降温可用30%酒精擦浴.在腹股沟,腋下,颈部放置冰袋;也可用降温床或冷褥. 药物 上述方法效果不显时,可采用亚冬眠疗法,肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5-1mg/kg/次,每46小时一次,同时加用物理降温,使体温降至38左右,治疗(乙脑),对症治疗2惊厥或抽搐 (1) 多数抽搐者，降温后即可止惊。(2) 脑水肿脱水剂治疗.一般可用20%甘露醇1-2g/kg静脉注射或快速静滴,每4-6小时一次.(3) 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,应及时吸痰,保持呼吸道通畅.必要时作气管切开.(4) 镇静药。,治疗(乙脑),对症治疗呼衰治疗 1.给氧 一般用鼻导管低流量给氧2.脑水肿所致-应用脱水剂 脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象,亦为昏迷,抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因.并可形成脑疝,故应及时处理.方法:20%甘露醇或25%山梨醇,1-2g/kg次,15-30分钟推完,每4-6小时一次.有脑疝者可用2-3g/kg.应用脱水疗法注意水与电解质平衡。,治疗(乙脑),对症治疗呼衰治疗 3.保持呼吸道畅通 定时翻身拍背,吸痰,给予雾化吸入以稀释分泌物。 纤支镜吸痰 气管切开:凡有昏迷,反复抽搐,呼吸道分泌物堵塞而致发绀,肺部呼吸音减弱或消失,反复吸痰无效者,应及早气管切开 呼吸机,治疗(乙脑),对症治疗呼衰治疗 4.应用呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等5.改善微循环:血管扩张药(654-2);纳络酮(早期)6:循环衰竭:升压强心利尿,治疗(乙脑),对症治疗(