胸痛腹痛腹泻

疼 痛,湖南中医药大学西诊教研室,概 述,疼痛是机体对体内外伤害性刺激产生的 一种不愉快的主观体验。 疼痛具有保护作用。 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克。,发生机制,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 痛觉,痛觉传导途径,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,脊髓丘脑束,大脑皮质第一感觉区,致痛物质：引起疼痛的刺激物,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺（改变毛细血管通透性，引起局部水肿 或缺血 疼痛）缓激肽及其同类的多肽类钾离子、氢离子、酸性产物,疼痛的类型 （根据发生部位和传导途径）,（一）皮肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛（二）内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜受到炎症、压力或手术 等刺激导致的疼痛 真性内脏痛,真性内脏痛特点,位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续 无”双重痛感” 定位不准确，范围弥散,（三）牵涉痛,1、概念：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。2、发生机制：,牵涉痛 是由于体神经的传导和机体某一器官内脏神经 的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区引起的。 持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。 更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,发 生 机 制 (Mechanism),临床特点,1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素,胸 痛,主要由胸部疾病引起,少数可由其它部位病 变导致。痛阈个体差异大，胸痛的剧烈程度与原发 病的病情轻重不平行。,发生机制,肋间神经感觉纤维 心脏、主动脉交感神经 各种刺激因子 产生痛 气管、支气管迷走神经 觉冲动 膈神经感觉纤维,病因及临床特点,（一）胸壁疾病 特点：、部位固定于病变处；、局部有压痛；、深呼吸、咳嗽、扩胸、举臂运动使之加剧。 1、皮肤软组织病变：炎症、外伤、流行性胸痛； 2、骨骼病变：骨折、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤； 3、肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。,（二）呼吸系统疾病 特点：、局部无压痛；、咳嗽、深呼吸时加重； 、有原发病的症状和体征。 1、肺组织病变：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺梗死、肺癌（肺尖部肺癌）等。 2、胸膜本身的病变：各种胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤等。,（三）心血管系统疾病 1、冠心病：最常见 典型心绞痛： 诱因寒冷、饱食、劳累、激动。 部位胸骨后、心前区。 性质压榨（迫）性 牵涉左颈、面颊、肩、臂、手内侧 时间短 缓解休息，含服硝酸甘油 心肌梗死,2、心包疾病： 心包炎、心包积液、心包肿瘤等。 3、其他： 主动脉狭窄、主动脉关闭不全、夹层胸主动脉瘤破裂等。,（四）纵隔及食管病变 纵隔炎、纵隔肿瘤呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、声嘶、上腔静脉阻塞等。 食管炎、食管肿瘤胸骨后痛，吞咽时加重、吞咽困难。,（五）胸外疾病 1、上腹痛累及胸部： 肝胆疾病、隔下脓肿等累及壁层胸膜。 2、血液病： 急性白血病（常有胸骨中下段压痛）,问诊要点,1一般资料：发病年龄、急缓、诱因、加重、与缓解方式2胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛3伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他系统症状和程度,问诊要点,（一）病史 1.发病年龄、既往史: 青壮年-胸膜炎、自发性气胸、心肌病 老年人-心绞痛,心肌梗塞 2.胸痛部位: 胸壁疾病固定于病变部位 带状疱疹-成簇的水疱沿一侧肋间神经分布 自发性气胸、胸膜炎、肺梗死-腋前线、腋中线附近,3.胸痛性质: 刀割样痛,烧灼痛,压榨性伴窒息感,闷痛等4.影响胸痛的因素: 劳累、强体力活动、精神紧张-诱发心绞痛 大力呼吸、咳嗽-胸膜炎,心包炎胸痛加重,（二）伴随症状1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液,小 结,1、引起胸痛的常见病因及其特点。2、典型心绞痛发作与心肌梗死的区别。3、胸痛的问诊要点。,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,腹 痛,腹痛是消化道常见的重要症状。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。,急 性 腹 痛,1.腹膜炎症 胃肠穿孔、自发性腹膜炎疼痛特点:疼痛一般位于炎症所在处, 腹痛常因加压、体位改变而加剧, 呈持续性锐痛, 病变处有压痛、反跳痛与腹肌紧张 -腹膜刺激征, 肠鸣音/消失.,病因Etiology,急 性 腹 痛,2. 腹腔脏器急性炎症,病因Etiology,急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血性坏死性肠炎 急性胆囊炎,急 性 腹 痛,3.空腔脏器阻塞或扩张,病因Etiology,肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻,急 性 腹 痛,4.脏器扭转或破裂,病因Etiology,肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊娠破裂,急 性 腹 痛,5.腹腔内血管阻塞 缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤6.腹壁疾病 腹壁挫伤、脓肿、腹壁带状疱疹,病因Etiology,急 性 腹 痛,7.胸腔疾病所致腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎8.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒,病因Etiology,慢 性 腹 痛,1.腹腔脏器的慢性炎症 反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎性肠病、结核性腹膜炎等。2.空腔脏器的张力变化 胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。,病因Etiology,慢 性 腹 痛,3.胃、十二指肠溃疡4.腹腔脏器的扭转或梗阻 慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞5.脏器包膜的牵张 肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等,病因Etiology,慢 性 腹 痛,6.中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等。7.肿瘤压迫及浸润8.胃肠神经功能紊乱,病因Etiology,发 生 机 制 (Mechanism),内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛,内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点: 疼痛部位不确切； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等。,发 生 机 制 (Mechanism),躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，疼痛就反映到该脊髓节段所支配的皮区 。 疼痛特点 定位准确； 程度强烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,发 生 机 制 (Mechanism),牵涉痛 是指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛,可 在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 是由于体神经的传导和腹部某一器官内脏神经 的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区引起 的。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部 位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,发 生 机 制 (Mechanism),发 生 机 制 (Mechanism),牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病由右上腹痛牵涉至右肩痛； 心绞痛牵涉至左上肢内侧； 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至 右下腹麦氏点（McBurney point）。,发 生 机 制 (Mechanism),临 床 表 现,( Clinical manifestation),1.腹痛部位 region,中上腹部 右上腹右下腹McBurney点脐部或脐周左下腹部下腹部弥漫性或部位不定的疼痛,胃 ： 病变压痛区,肝、胆 ： 病变压痛区,盲肠、阑尾 ： 病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,临 床 表 现,( Clinical manifestation),2.腹痛的性质和程度 quality & severity,突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛-胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧-急性胃炎、急 性胰腺炎阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓-胆石症或泌尿系结石、肠梗阻,临 床 表 现,( Clinical manifestation),2.腹痛的性质和程度 quality & severity,阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直-急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛-胃肠张力变化或轻度炎症胀痛-实质脏器的包膜牵张,48,1,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,临 床 表 现,( Clinical manifestation),3.诱发因素 provocative-palliative factors,进油腻食物-胆囊炎或胆石症酗酒、暴饮暴食-急性胰腺炎腹部手术、便秘、消化道肿瘤机械性肠梗阻腹部受外力作用引起剧痛伴休克脏器破裂,临 床 表 现,( Clinical manifestation),4.发作时间,餐后痛-胆胰疾病、胃部疾病或消化不良饥饿痛十二指肠溃疡腹痛发作呈周期性、节律性者胃、十二指肠溃疡腹痛与月经周期相关-子宫内膜异位、卵泡破裂,临 床 表 现,( Clinical manifestation),5.缓解因素（与体位的关系）,左侧卧位可使疼痛减轻-胃粘膜脱垂膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解-十二指肠壅滞症仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻-胰体癌、胰腺炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻-反流性食管炎,临 床 表 现,( Clinical manifestation),6.腹痛的放射或转移,右肩或肩胛下疼痛胆道或膈下疾病疼痛向左侧腰背部放射胰腺疾病疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射 输尿管结石转移性右下腹痛阑尾炎疼痛向腰骶部放射子宫与直肠痛,临 床 表 现,( Clinical manifestation),与腹部疾病有关的背部疼痛区,伴 随 症 状,腹痛伴发热、寒战-显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸-肝胆胰疾病、急性溶血性贫血。腹痛伴休克、贫血-腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位 妊娠破裂）。腹痛伴休克，无贫血-胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、 肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎.,腹痛伴呕吐-食管、胃肠疾病，呕吐量大提示 胃肠道梗阻。腹痛伴反酸、嗳气-胃十二指肠溃疡、胃炎。腹痛伴腹泻-消化吸收障碍或肠道炎症、 溃疡或肿瘤。腹痛伴血尿泌尿系结石,伴 随 症 状,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,问 诊 要 点,腹痛与性别、年龄、职业的关系 腹痛的诱因 腹痛的性质和严重程度 腹痛的部位 腹痛的时间 放射痛 缓解因素 腹痛的伴随症状 既往病史,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative -palliative factors）腹痛的性质 （quality）腹痛的部位 （region）腹痛的严重度 （severity）时间特点 （temporal characteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,常见腹痛疾病,病原因复杂，引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,注意： 1、反复监测全身情况 2、反复监测腹部体征 3、暂禁食 4、治疗中慎用止痛药,小 结,1、引起急性腹痛的常见病因。2、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、胃肠穿孔、肠梗阻、胆道梗阻、肝脾破裂、消化性溃疡等临床特点。3、腹痛的问诊要点。,腹 泻 （Diarrhea),腹泻,排便次数增加3次/日 粪便量增加200g/日 粪质稀薄，水分80%粪便总量 带粘液、脓血或未消化的食物,急性腹泻,病 因 （Etiology),肠道疾病-感染性腹泻、急性出血坏死 性肠炎、炎症性肠病、急性肠道缺血 急性中毒服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物 全身性感染败血症、伤寒或副伤寒 其他过敏性紫癜、变态反应性肠炎,慢性腹泻,病 因 （Etiology),消化系统疾病,胃部疾病肠道感染性疾病肠道非感染性疾病 肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病,慢性腹泻,病 因 （Etiology),全身性疾病,内分泌及代谢障碍疾病药物副作用其他系统疾病 神经功能紊乱,分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻,发 生 机 制 (Mechanism),发 生 机 制 (Mechanism),分泌性腹泻,每日大便量1L 大便为水样，无脓血 血浆-粪便溶质差一般小于50mmol/LH2O 粪便PH接近中性或偏碱性 禁食与腹泻无关,分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻,发 生 机 制 (Mechanism),发 生 机 制 (Mechanism),渗透性腹泻,每日大便量1L 禁食48h后腹泻停止或显著减轻 血浆-粪便溶质差扩大 大于100mmol/LH2O 粪便酸度增高，PH在5左右,分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻,发 生 机 制 (Mechanism),发 生 机 制 (Mechanism),渗出性腹泻,粪便含有渗出液和血,左半结肠病变：肉眼脓血便小肠、右半结肠：渗出物及血与粪便均匀混在一起,分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻,发 生 机 制 (Mechanism),临 床 表 现,( Clinical manifestation),起病和病程 腹泻次数和粪便性状 腹泻与腹痛的关系