女性盆底综合征

女性盆底综合征诊断与治疗 河北医科大学第三医院肛肠外科 张 燕 http:盆底综合征概 述定义：是指盆底结构包括直肠、肛提肌以及肛门内外括约肌等神经肌肉异常引起的几组综合征。如大便失禁、会阴下降综合征、肛门瘘、出口梗阻便秘、慢性肛门疼痛综合征等。临床上主要表现为排便困难或失禁以及盆底压迫感、疼痛等。这些功能障碍有时以排便困难为主，有时则出现大便失禁，严重时患者异常痛苦。 盆底综合征骨盆底结构盆底综合征病因盆底功能的异常 -神经、肌肉异常。出现大便节制、排便功能障碍。临床表现为以排便困难、大便失禁为主的症状群。盆底结构、中枢神经系统、局部解剖异常。例如直肠脱垂；有的患者却表现为排便困难、大便失禁交替的现象。特点：肛门直肠盆底功能障碍。盆底综合征病因一、盆底综合征病因出口梗阻型便秘outlet obstructed constipation慢性肛门疼痛综合征chronic anal pain syndromes特发性大便失禁idiopathic faecal incontinence 盆底综合征病因1、出口梗阻型便秘肛门痉挛 (spasm)：排便困难是因盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛。或耻骨直肠肌反向收缩，丧失协调运动，致会阴下降不全，引起排便困难、排便不尽、肛门疼痛。特点：患者常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。 盆底综合征病因成人型巨结肠：是由于肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞，粪便抵达直肠不易引起肛门直肠抑制反射，难以发动排便，临床上识别困难。 盆底综合征发病机制成人型巨结肠盆底综合征病因肛门直肠感觉障碍：长期过度用力排便损伤会阴神经 -造成直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈明显升高。特点：常伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍，引起排便困难。有的伴有大便失禁。盆底综合征病因会阴下降综合征：因衰老、分娩、神经受损致盆底肌群肌力减弱。耻骨直肠肌 -骶神经 (S3和 S4)，盆底肌群肌力减弱，导致会阴明显下降、直肠扩张、黏膜松驰。出现排便不畅、便意感明显，排便费力，肛门静息压和收缩压均较高。患者反复用力排便 -盆底反复快速下降，导致会阴神经进行性损伤，出现大便失禁。盆底综合征病因直肠前突：直肠前壁疝入阴道后壁。可无症状，或出现排便困难、肛门疼痛、粪便渗漏、肛门出血等，常伴子宫脱垂、尿失禁等症状。分 类1、低位：肛提肌上方，分娩创伤，以肛门括约肌区松弛为主，表现为大便失禁。2、高位：经阴道近端膨出，多呈肠膨出、生殖器脱垂。多见于会阴下降。3、中位：患者有手助排便，直肠突出部不能完全排空。 盆底综合征发病机制直肠前突、盆底疝盆底综合征发病机制直肠前突盆底综合征病因阴道后壁脱垂盆底综合征病因直肠脱垂：直肠黏膜脱垂、直肠套叠、直肠孤立性溃疡。直肠孤立性溃疡：直肠套叠或脱垂的顶部紧紧套进盆底而受创伤。 患者表现为出血、肛内疼痛、排便障碍等。直肠脱垂、会阴下降 -反复牵拉损伤阴部神经，导致大便失禁。 盆底综合征病因2、慢性肛门疼痛综合征痉挛性肛门痛：肛提肌、尾骨肌痉挛，遗传性肛门内括约肌肌病也可能和疼痛有关。乙状结肠收缩也可能起作用尾骨痛可能是功能性的 -病因不清。盆底综合征病因肛提肌综合征：与肛提肌痉挛有关1、表现：肛门直肠区疼痛，程度不重，钝痛或压迫感，坐位时加重，站立位或卧位时消失。或持续性烧灼感，疼痛可向臀部放射，行肛门指诊可触发疼痛。2、分娩、泌尿生殖器手术可使疼痛加重。与精神紧张有关。3、查体无阳性发现，有时可能触及肛提肌紧张感，甚至呈索带状痉挛。应注意与其他器质性病症相区别。 盆底综合征病因痉挛性肛门疼痛 ：一过性肛门疼痛，为肛提肌综合征的变异型，因肛提肌痉挛、直肠肛管缺血或直肠痉挛所致。可与心理因素有关，女性多见，多为职业女性，常伴焦虑、神经质倾向。表现为发作性剧痛，呈绞痛、灼痛、刺痛，可出现于便后或不愉快的性交后，尤以夜间发作多，患者被痛醒。疼痛为持续性，不放射，持续数秒至数分钟不等，发作时行直肠指诊可触及肛提肌痉挛，或行直肠镜检示直 -乙状结肠交界处痉挛。 盆底综合征病因尾骨痛表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、烧灼感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。盆底综合征病因会阴下降综合征 由各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，在安静状态下或用力排便时出现会阴下降超过正常范围的一种盆底疾病。肥胖、高龄、分娩引起外阴神经损伤、肛门手术后狭窄等使盆底肌群张力减退，患者用力过度排便可使直肠黏膜脱垂，直肠前壁黏膜陷入肛管而不易复位，并刺激患者产生下坠感，使患者更加用力排便，造成恶性循环，使会阴持续下降，而形成会阴下降综合征。盆底综合征病因会阴下降综合征临床表现：患者有排便不尽感、肛门坠胀、排便困难和会阴部疼痛。在排便或行走时，肛门有肿物脱出。查体当病人进行模拟排便动作时可见会阴呈球形膨出；指肛检查肛门括约肌张力降低。肛门镜可见：直肠黏膜极度松弛堵塞。盆底综合征病因慢性特发性肛门痛多见女性，主要表现为中段肛管持续性跳动烧灼感，似球在肛管。疼痛或呈间断性，可单侧，向腹部、大腿、骶骨及阴道放射，可伴有盆底或脊柱手术史、会阴下降。多于坐位诱发，可发生在任何时间，常在午后出现，卧位休息缓解。盆底综合征病因3、特发性大便失禁：神经源性大便失禁病因是支配盆底横纹肌及肛门外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退。肛门静息压、收缩压下降，肛外括约肌肌电异常，提示神经病变为其基础。或直肠内压明显增高，超过肛门内压而致粪便泄漏。大便失禁病人肛直角变钝。如肛内静息压及收缩压无明显下降，还可能不出现大便失禁；若肛门括约肌功能不全，但只要肛门直肠角仍正常，通常仍还能节制成形便。盆底综合征发病机制二、发病机制：肛门直肠区、盆底解剖结构复杂：横纹肌 +平滑肌 骶神经 -直肠、肛提肌、耻骨直肠肌 会阴神经 -肛门外括约肌 自主神经 -肛门内括约肌这些肌群在节制排便和排便中高度协调。中枢、外周神经系统、肠神经系统、胃肠激素共同作用调节盆底综合征发病机制大便节制的相关因素 肛管高压带 肛门外括约肌的收缩压 肛门直肠角 “阀 ”的作用 肛门直肠抑制反射 直肠壁顺应性 结肠内粪便成形的作用 盆底综合征发病机制排便的相关因素 结肠蠕动 ：粪便进入直肠引起排便反射。 排便时，肌群、盆底及相应器官协调运动-肛门内外括约肌及耻骨直肠肌均松弛，盆底下降，肛门直肠角变大，腹内压增加、左半结肠收缩排空粪便。 胃结肠反射有利于直肠排空。盆底综合征临床表现临 床 表 现最常见的症状：便秘、大便失禁、盆底压迫感、疼痛、里急后重、排便不畅及直肠脱垂。便秘 -最含糊症状：患者便次 3次 /d3次 /w周，如仔细询问，将会提示排便困难、费力、不畅或无便意、无法发动排便等。盆底综合征临床表现盆底功能障碍：如排便 1/4时间需用力、盆底压迫感、大便不能或困难、有阻滞感 -盆底障碍。 约 50%正常人偶出现排便不彻底；10%可常出现症状。长期用力排便出现血便和黏液 -直肠脱垂或直肠孤立性溃疡。需除外肿瘤和炎症性肠病。分娩、长期用力排便 -盆底损伤因素-了解生产情况：产道、胎儿、助产方式等盆底综合征辅助检查三、辅助检查：肛管直肠测压 ：对盆底综合征诊断有帮助，但某些情况下直肠测压结果与盆底综合征患者的临床情况尚有不小的差距，应谨慎对待测定结果。肛管内超声 ： 85%的排便致肛门疼痛患者用力排便过程中，肛门括约肌变短变厚 (耻骨直肠肌变短变厚更为显著 )， 35%正常人群也可出现此种变化。肛管内超声检查对诊断盆底肌肉协调障碍及肛门痉挛有一定意义。盆底综合征辅助检查排粪造影 ：如用力排时发现耻骨直肠肌不松弛和 (或 )挛缩，肛直角不增大或缩小，可见耻骨直肠压迹及压迹加深加宽，直肠壶腹部狭小时可诊断盆底综合征。盆底四重造影 ：从经直肠、膀胱、腹腔、阴道四因素显示排便过程中各脏器的位置及相互关系，从而可以明确显示盆底运动、盆底下降、脏器下移等情况，对盆底疝诊断具有确定意义。肛门肌电图 ：通过检测肛周各组肌肉的静息及收缩时动作电位的变化，来显示肛周肌肉的病变情况，间接显示神经、肌肉的损伤的情况，对盆底病变具有重要的诊断价值盆底综合征诊断盆底综合征诊断临床表现体征1、查体见会阴部瘢痕。2、肛门指诊提示肛门松弛及缩窄无力。3、腹压模拟排便时会阴向下移动超过 2cm以上。4、排便时见直肠脱垂或肛门内触及脱垂直肠。辅助检查盆底综合征诊断肠易激综合征与盆底综合征明显交叉关系，两病可合并出现也可单独存在。肠易激综合征常合并盆底综合征，盆底综合征患者却不较少合并肠易激综合征。盆底综合征常与其它便秘亚型合并存在，与粪便排出阻滞导致直肠、肛门等盆底结构与机能异常密切相关。盆底综合征与妇科手术史、产伤及女性性乱具有相关性，在疾病诊断时更应注意。 盆底综合征治疗盆底综合征治疗1、病因复杂治疗应对因施治。2、治疗原则综合性、个体化治疗盆底综合征治疗养成良好的排便习惯：心理干预、排便技巧简单的方法或许会给患者带来最大的益处1、必要的预备运动：如怒挣前间断的短时间收腹， 有利于肠蠕动和粪便下移。2、排便前腹部按摩，有助于肠蠕动。3、穴位按压 -产生排便感，如用右手四指（除小指外）呈矩形在脐周距脐两指的位置分上下左右四个点按压。4、在双手手指末端指甲两侧分别按压，交替进行，有助于产生便感。盆底综合征治疗排出阻滞性便秘对经受过不幸事件的便秘患者：心理干预高纤维素饮食及酌情应用缓泻剂。肛门痉挛患者可用肉毒梭菌毒素注射疗法 疗效较好，副作用及并发症较少，至今尚未发现危及患者生命安全的并发症。盆底综合征治疗直肠前突与直肠脱垂直肠前突：结肠镜直视下硬化剂注射、经直肠或经阴道修补术。直肠脱垂术式：直肠瘢痕固定术、肠管切除术、括约肌折叠术、直肠悬吊固定术及肛门环缩术。隐性直肠脱垂是否进行手术治疗目前仍有争论，可先行生物反馈治疗效果良好。盆底综合征发病机制大便失禁如于分娩或直肠肛管外伤过程中发生肛门外括约肌损伤致大便失禁，则括约肌成形术及会阴体重建术常有较好疗效。先天性脊髓发育不良所致神经源性大便失禁，可采取双侧髂腰肌转移盆底肌加强替代