疼痛及其护理

疼痛及其护理,武警总医院韩淑贞,疾病不能破坏身体, 但是疼痛能破坏灵魂.,(Lisson 1987),疼 痛什么是疼痛认识疼痛疼痛的传导感受疼痛疼痛的分类了解疼痛疼痛的评定掌握疼痛治疗疼痛,什么是疼痛？,疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感经历或体验（国际疼痛研究学会，1994） 包括肉体与精神两个方面 大多数疾病的共同症状 一种生命保护功能 个性化体验,影响疼痛的因素,年龄 性别 社会文化背景 情感状态 以往的相关经历 疼痛的显著性 人格特点 医务人员的态度,疼痛的传导途径,伤害性知觉感受器初级传入 神经纤维脊髓后角上行性知 觉传导束 丘脑、下丘脑、脑干,疼痛的分类,急性痛慢性痛 可治愈的疼痛、顽固性疼痛 轻度痛重度痛 局限性疼痛、深部疼痛、内脏痛、 躯体痛、牵涉痛、放射痛 锐痛钝痛,疼痛的评估途径,详细了解病史 整体健康状态评估：健康状态、性别、生活 方式/ 饮食/习惯、环境因素和文化背景 全面的体检及生化检查 疼痛引起的行为举止改变 病人对疼痛的体验和自报疼痛强度 疼痛强度不是测定疼痛的单一因素,行为举止及生理变化,疼痛引起的行为举止改变 应答反应 自发反应 功能限制和障碍 病人服药的态度和频率 希望引起别人注意的举动 睡眠习惯的改变 疼痛的客观生理指标 观察者疼痛评分,疼痛强度的评定,病人对疼痛的体验和自报 口述描绘评分法 数字分级评分法 视觉模拟评分法 马克盖尔疼痛问卷调查表 Rotter评分法,儿童疼痛评价,根据行为和生理变化评估 视觉模拟评分 数字评分 面部表情分级评分 人体轮廓简图,疼痛治疗的理念,疼痛治疗是基本人权疼痛是第五生命体征,疼痛是关乎公共健康的重大问题,每年有超过两千万的成人报告20天以上的疼痛 每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500亿美元有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于： 50-80% 的癌症病人 70-80% 的需要长期治疗的病人 60-80% 的手术病人 超过四百万的加拿大人患有慢性非癌性疼痛,猎犬& Amorosi, 1997; Cain & Hammes, 1994,Watt-Watson et al.(2000),225例冠脉搭桥的病人在术后第三天: 86% 存在中重度疼痛 大多数病人的疼痛未经治疗66%病人称没有被问到疼痛与否83%的病人不知道要求药物镇痛,病人有权利要求最大限度的缓解疼痛.1.未经控制的急性疼痛可使术后恢复过程复杂化2.有效的疼痛管理需要常规的疼痛评估3.最佳的疼痛管理需要病人、家属和医护人员的 共同努力,医护人员对病人疼痛的反应,认为疼痛是理所当然的事情将疼痛视为短期症状，无严重后果学着对病人的疼痛和焦虑视而不见期望病人能够忍受疼痛，容易合作* 将疼痛问题浮出水面，需要疼痛病人和有能力提供帮助的医护人员共同的呼吁,疼痛治疗的误区,医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧 药物成瘾 药物耐受性 生理依赖性 “按需给药”（as needed），导致血药浓度波动大， 副反应多。,III.强阿片类药弱阿片类药辅助药,.弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,I.非阿片类药 辅助药,WHO疼痛治疗用药三阶梯方案,疼痛持续或加重,评价镇痛疗效的四个“A”Four As for pain treatment outcome assessment,Analgesia（镇痛效果） Activities of daily living（日常活动） Adverse events（不良反应） Aberrant drug-taking behavior（觅药行为）,术后疼痛的治疗,术后疼痛,是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现为心理和行为上的一系列反应及情感上的一种不愉快的经历。 属急性疼痛,急性疼痛的特点,起病急病因明确易于缓解情感影响小,术后疼痛治疗的必要性,术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，可能是病人一生中可能经历的最严重的疼痛，是围术期病人的主要痛苦所在，理应予以重视！,术后镇痛的目的和意义,术后疼痛治疗的目的是在解除病人疼痛的同时，降低副反应和术后并发症的发生率。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。,未经缓解的急性疼痛可导致,增加感染、肺不张、心血管意外的发生率 影响病人参与功能锻炼、恢复延迟 有可能转变为长期疼痛 干扰日常生活 ICU以及住院时间延长 增加医疗资源的使用,术后镇痛的常用方法,病人自控镇痛（PCA）：阿片类药物、NSAIDS 硬膜外镇痛（EA）（局麻药、阿片类药物、可乐定等） 神经阻滞镇痛（RA）：局麻药、阿片类药物、可乐定、激素 肌肉注射/皮下注射：阿片类药物 口服：阿片类药物、NSAIDS 切口局麻药注射 其他：表面镇痛 (冷冻疗法、热疗、经皮电刺激等)、理疗,常用镇痛药物,麻醉性镇痛药 吗啡 芬太尼、舒芬太尼等 哌替啶（非首选） 可待因 其他：曲马多、美沙酮等 其它镇痛药：非甾体抗炎药,PCA,Patient-Controlled Analgesia 病人自控镇痛,病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式。,PCA的发展,1968年：“按需镇痛” 1976年：第一台PCA泵问世 近十年：繁荣期 中国的现状,PCA的基本组成,一个储药器 一套输注设备 一个按钮装置 一套管道连接系统 可以设置锁定时间 可以设置满足特殊要求单次剂 量的电子程序,PCA的基本参数,治疗窗 最小有效镇痛浓度：MEAC 负荷剂量（Loading dose）： 单次给药剂量（bolus）： 锁定时间（lockout time）： 最大用药量（Maximal dose）：,最小有效镇痛浓度（minimum effective analgesic concentration, MEAC）：给药后，血药浓度需达到一定值时才开始有镇痛效果，该浓度称为最小有效镇痛浓度。,MEAC的特性如下,该值对任何病人相对稳定；病人之间MEAC的差异是可估计的；阿片类血药浓度存在一个窄区间，可产生严重疼痛和满意镇痛的巨大差异。该区间内可见陡直的剂量一药效曲线。,负荷剂量（loading dose）：PCA开始前的首次用药剂量,迅速达到镇痛所需的血药浓度。意义：镇痛药保持一定血药浓度（治疗窗/MEAC）缩短PCA镇痛起效时间。,单次给药剂量（bolus）又称追加量（incremental or demend dose）：PCA开始后，患者疼痛未能完全消除或疼痛复发的追加药物剂量。 锁定时间（lockout time，LT）：2次用药间隔时间。该时间内镇痛泵装置对病人再次给药的指令不做反应。,最大用药量（maximal dose）又称限制量或单位时间最大剂量（maximum doserate）：对超过平均使用量的情况加以限制。背景输注（basal infusion or background infusion）或背景剂量（background dose-rate）：为了维持稳定的血药浓度，以恒速泵注。,PCA的分类,静脉（PCIA）:外周静脉椎管内（PCEA）:硬膜外腔、 蛛网膜下腔皮下（PCSA）:局部神经干、丛（PCNA）:神经 刺激器指引,PCIA装置,间断给药低浓度连续静脉输注+间断给药,PCEA装置,持续硬膜外输注间断硬膜外给药持续硬膜外输注 +间断硬膜外给药,PCA临床应用范围,术后急性疼痛的治疗肿瘤疼痛病人的治疗内科疼痛病人如心绞痛等分娩期间、分娩后镇痛治疗将PCA作为研究手段或工具：评价疼痛的严重程度、镇痛药物的强度等,控制心理学,病人参加了能影响结果的（疼痛 程度）的积极行为 病人拥有是否给药的决定权,PCA的优越性,患者自控性强，减少焦虑恐惧减少病人由于药效动力学个体差异所致的血药浓度变化减少镇痛药用量及所产生的不良反应及时给药减轻医务人员的工作量,PCA的副作用,药物本身引起：呼吸抑制恶心呕吐皮肤瘙痒内脏运动减弱：腹胀睡眠障碍和镇静药物成瘾 机械问题：使用不当,术后镇痛专门机构,Acute pain service ： APS 术后疼痛的治疗 人员组成： 麻醉师、麻醉技术人员、 心理医师、护士,APS的管理模式 疼痛治疗梯队,麻醉医师为核心、指导手术室护士配合、评估、整理病房护士承担观察、记录工作,主要内容,APS的工作目的APS的职责APS的管理模式护士在APS中的作用APS的优势和缺点,APS的工作目的,改善术后镇痛效果提高镇痛技术推动镇痛相关临床研究,APS的基本任务,监测并处理镇痛治疗期间可能的并发症或副作用改善术后镇痛效果实施新的镇痛方法培训医院相关人员进行镇痛的临床研究,APS的职责,日间查房：对术后疼痛治疗的随访、评估，镇痛效果，预防治疗并发症指导患者如何正确使用PCA泵对病人及家属的解释工作对术后疼痛治疗的信息及时总结，促进临床工作，为病人提供更好的服务组织、培训医院有关医务人员,护士在疼痛治疗 及PCA管理中的作用,转变观念，掌握相关的专业知识全面评估病人的疼痛水平提供高质量的专业护理及心理支持直接参与PCA的管理工作,护士的职责一,领取、安装PCA泵建立有效的静脉通路监测记录生命体征变化向病人及家属解释PCA泵的使用方法判断疼痛程度和PCA的镇痛效果每48小时更换给药管道,护士的职责二,记录镇痛药的用量检查PCA泵给药程序是否正确判断和记录副作用的症状和体征出现问题及时通知相关医师记录副作用处理方法及镇痛药追加情况,认真查房和随访,与麻醉医师一同查房随访病房护士观察和记录的情况,收集、整理PCA病例资料,PCA结束后，整理查房记录单基本资料输机，复印件留档,轮守值班呼机,24小时开机，及时回电解答PCA相关疑问解决PCA泵常见问题必要时请示当班麻醉医师,手术室护士应具备的知识,掌握疼痛及其影响因素的知识熟练PCA的相关知识熟练掌握APS的工作流程熟练掌握PCA泵的原理、配置和常见问题处理,病房护士在PCA治疗中的作用,术后观察、记录评估、记录,术后观察、记录,生命体征药物副作用：恶心呕吐 呼吸抑制 内脏运动减弱 睡眠障碍等给药局部,术后评估和记录,镇痛效果恶心程度呕吐程度镇静程度等,病房护士应具备的知识,了解PCA概念、优点了解PCA泵的使用方法掌握恶心、呕吐、疼痛、镇静的评分标准和方法掌握PCA的并发症的观察和处理,北京协和医院镇痛工作,病人自控镇痛（PCA）技术：10年 急性术后镇痛服务（APS）：1年,主要内容,APS的主要职责（北京协和医院） APS的主要工作程序（北京协和医院） 访视的内容、资料收集与整理 访视病人中常遇到的问题及应对 目前存在的问题,APS的主要职责（北京协和医院）,APS的主要职责,一、专职医护人员镇痛查房现场解答病人的疑问解决技术问题填写APS查房记录表即时宣教收集反馈信息,APS的主要职责,二、整理APS查房记录表输机备案复印件留档保存积累资料并分析,APS的主要职责,三、不断更新镇痛相关知识寻求国内外相关信息定期组织讲课、座谈 和业务培训。,APS的主要工作程序（北京协和医院）,APS的主要工作程序（一）,整理APS查房记录单，按病房分类，与麻醉医生查房。整理已停用的查房记录单、输机，复印件留档保存。,APS的主要工作程序（二）,收集反馈信息，完善工作更新镇痛相关知识,访视的内容、资料收集与整理,镇痛记录表,基本资料 用药、参数 疼痛评分 副反应评分 （镇静、恶心、呕吐评分） 满意度评分,资料收集与整理,查房时填写记录单 镇痛结束后整理记录单 输机备案 复印件保留,访视病人时常遇到的问题及应对,客观方面 主观方面 工作要点,客观方面,PCA镇痛泵：连接、使用、感染 镇痛效果：VAS评分 副作用： 恶心、呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒、 尿潴留、肢体麻木、低血压等,镇痛效果及镇静情况,VAS评分（控制在0-3分） 给药频率 药物浓度 更换药物,呼吸抑制的表现,呼吸8次/分钟，镇静评分=3，要停用PCA。重新调整剂量，必要时重新选择镇痛方式。,副作用,恶心、呕吐：应用镇吐药 过度镇静：观察、拮抗剂 皮肤瘙痒：拮抗剂、抗组胺药 尿潴留 肢体麻木、低血压等,主观方面,药物成瘾的恐惧 自我控制意识,药物成瘾的恐惧,医护人员的观念 患者的恐惧 镇痛的优势,工作要点,术前教育和心理指导 加强术后随访和评估 及早进行疼痛治疗 明确疼痛的治疗目标 平衡镇痛和多模式互补镇痛 个体化镇痛 规范疼痛治疗的管理,术前教育和心理指导,消除顾虑 主动参与 积极配合,术前准备,长期镇痛用药史的病人，调整方案，以免发生戒断症状改善已存在的疼痛和焦虑症状 作为多模式镇痛的一部分，可以给予术前预先镇痛（疼痛的中枢敏感化）（探索阶段） 对病人和家属进行教育:术后镇痛的重要性和安全性、各种镇痛方法的实施、副作用等，完善术后镇痛,术后随访和评估,镇痛效果副作用手术部位恢复情况全身情况对病人的心理支持,明确疼痛的治疗目标,理想目标：完全缓解 实际情况：相对舒适或可忍受,个体化镇痛,用药、配方、参数要因人而异。 根据病人的实际情况调整镇痛方案。 个体化镇痛的最终目的：“追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症”,规范疼痛治疗的管理,表格合理全面组织管理严谨,目前存在的问题,传统观念根深蒂固 管理方面 院方支持,传统观念根深蒂固,医护人员误区：镇痛不足病人及家属：信息来源,管理方面,新观念、新模式 同国外相比起步晚 国外经验借鉴和本院实际情况相结合 改进和完善需要一个过程,院方支持,观念 人力 资金,APS的成功运作，需要：,管理层对疼痛治疗的认识和支持病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落实，第一位！安全监护，及时处理！疼痛方案的标准化和可实行性疼痛专职护士麻醉医生随时待命, 24h! 有问题及时处理,其它疼痛,分娩疼痛 肿瘤病人疼痛的治疗 儿童镇痛,无痛分娩,椎管内注药镇痛 PCA在分娩镇痛中的应用 可行走的硬膜外镇痛 罗哌卡因的应用,肿 瘤 病 人,疼痛 +机体症状 +心理问题 +社会困难 +文化因素 +精神上的担忧 =全部痛苦,癌痛 21世纪公共健康的大敌,每年9百万人发生癌症至2030年每年1千5百万人发生癌症匈牙利在欧洲癌症死亡率最高 每100,000人口死亡 342人20-50% 在诊断时出现疼痛多数晚期癌症病人经历疼痛每天至少有4百万人经受着癌痛的折磨,一项国际癌症特征和症状的调查,24个国家58个临床医师提供的1095例癌症病人的资料 92.5% 有一个或多个因癌症直接引起的疼痛 20.8% 有一个或多个因癌症治疗引起的疼痛平均疼痛时间 (SD) 5.9 (10.5) 个月大约2/3的病人(66.7%) 报告在调查的前一天曾出现极度疼痛 （VAS 或= 7）,表1：1994年总麻醉药品消耗量比较,表1：1994年吗啡