六、泌尿系结石

泌尿系统结石,河北北方学院附属第一医院 泌尿外科,苗文隆,Introduction,尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一。随着生活水平的提高，下尿路结石发病率减少，上尿路结石则增多。广州报告：1920年前后3492例结石，下尿路结石占99.8%；1970年前后3486例结石，下尿路结石占12.4%。治疗方法的进步：19世纪末，手术取石；20世纪70、80年代经皮肾镜取石；1980年ESWL。目前ESWL+内腔镜可治疗90%以上的结石。,流行病学因素性别和年龄：好发年龄2040岁，上尿路结石男女比例接近。下尿路结石男性多见。职业：高温作业人员、外科医生、飞行员、办公室工作人员。地理环境因素：于温度湿度有关，南方多于北方。饮食和营养：动物蛋白、奶制品、嘌呤、草酸、钙、磷等摄入过量，可导致尿液中钙和尿酸含量增加，致肾结石。脂肪可促进草酸排泄。营养不良易导致膀胱结石，主要成分为尿酸。水分摄入过少或排出过多有利于尿结石形成。,Etiology,Etiology,代谢异常：胱氨酸尿症，遗传性疾病，可形成胱氨酸结石。原发性高草酸尿症。消化道疾病及短肠综合征影响草酸与钙结合，导致吸收过多。后天疾病：甲状旁腺功能亢进，PTH分泌增加，导致高尿钙。制动综合征：长期卧床、截瘫引起骨骼废用性脱钙，高尿钙。药物：维生素D过量，导致钙吸收过多。长期服用类皮质激素，磺胺类药物、大量服用维生素C等，均可增加尿路结石的风险。,Etiology,泌尿系统疾病：感染：感染结石：某些细菌如大肠杆菌可分解尿素产生氨和CO2，碱化尿液。感染所致的脱落上皮可形成结石的原始核心。梗阻：正常情况下，尿中不断有晶体形成、细胞脱落甚至为结石形成，若存在梗阻，这些物质滞留。梗阻还可继发感染，促进结石形成。异物：支架管、尿管。不可吸收的的缝线。,Physiology,结石的分类草酸钙结石：最多见（90%）。多发生于上尿路（肾和输尿管）。质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹状，棕褐色。磷酸钙结石：与感染有关，下尿路结石多见。易碎，表面粗糙，不规则，灰白色.肾内呈鹿角状，膀胱内呈卵圆形。尿酸结石：与尿酸代谢有关，10%左右。体积小，1cm左右，多见于输尿管结石。圆形或卵圆形，光滑，多发，黄或棕色。X线平片：阴性结石。,Physiology,胱氨酸结石：家族性遗传病有关。体积较大，光滑，黄色，蜡样外观。黄嘌呤结石：罕见。黄蓝色朱红色。圆形或卵圆形，光滑，中等硬度。X线平片：阴性结石。,Physiology,肾和膀胱内形成。常嵌顿于三个生理狭窄处。引起尿路上皮损伤、梗阻、感染及恶变。,上尿路结石,Clinical findings,症状取决于结石的大小、引起梗阻的程度和有无继发感染。肾盂肾盏结石无继发感染无症状。疼痛：75%有腰痛，肾绞痛。血尿：疼痛和血尿相继出现为特点。膀胱刺激征：下段结石。全身症状：继发感染引起肾盂肾炎或肾积脓。无尿：双侧完全梗阻时。,Diagnosis,病史、体征。尿常规。B超：上段、下段诊断率高。KUB：可发现95%以上的结石。IVP：阴性结石表现充盈缺损，发现UPJ。逆行造影。CT：不作为首选方法。输尿管镜：阴性结石。,Diagnosis,Treatment,病因治疗：治疗原发病，如甲旁亢等，合并梗阻者解除梗阻。药物治疗：碱化尿液，（感染结石酸化尿液）调节饮食，控制感染，中药排石冲剂。肾绞痛：解痉止痛。ESWL：适用于肾及输尿管上段结石，下段结石成功率小于输尿管镜取石。2.5cm的肾盂结石、肾盏结石和鹿角样结石。输尿管镜取石或碎石：中下段结石。下尿路梗阻者禁用。处理石街。,Treatment,Treatment,Treatment,手术治疗：肾盂切开取石：肾外肾盂适合。肾实质切开取石：肾盏结石肾部分切除术：结石位于一极或结石所在肾盏明显扩张、变薄。肾切除术：结构破坏严重、无功能。输尿管切开取石：部位。,Treatment,双侧上尿路结石的处理原则：双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧。条件允许可双侧同时处理。一侧肾结石另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。双侧肾结石先处理容易取出的一侧，若功能极差先经皮造瘘引流，待肾功能改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全梗阻无尿时，应及时手术解除梗阻，或输尿管插管、D-J管引流、穿刺肾造瘘。,膀 胱 结 石,Etiology,原发性：营养不良的男孩多见，现已少见。继发性：