高血压治疗陈鲁原5.19

解析中国高血压指南再认识ARB和ARB/HCTZ的临床应用价值,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,指南修订基于中国高血压人群特点,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，高血压患者至少 2亿，我国高血压与心血管风险的关联性更强高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一人均每天盐摄入量12g以上INTERMAP研究反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值， 我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3我国是脑卒中高发区，卒中/MI= 5-8:1 我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别 低于50、40和10,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),所占比例(%),2005中国高血压指南 中国高血压防治指南(2009 年基层版) 2010中国高血压指南,盐摄入量:中国高于欧美 北方高于南方,Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813,中国北方男性,中国北方女性,中国南方男性,中国南方女性,英国男性,英国女性,美国男性,美国女性,巴西女性,澳大利亚女性,巴西男性,澳大利亚男性,加拿大,1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol),Systolic blood pressure at baseline (mmHg),中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC,CHD,Stroke,stroke,IHD,Other vascular diseases,568.3,Stroke and CVD Deaths in Chinese population aged 35y and over,卒中是中国高血压人群最主要的死亡原因,赵冬.CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议,5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并1种其他CV危险因素,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态,中国高血压患者合并其他危险因素的比例高,我国高血压患者的临床特点,近1/4高血压患者合并左室肥厚近30%门诊高血压患者合并蛋白尿超过36% 高血压病人合并糖尿病高危/极高危人群比例达到76.4%,合并亚临床靶器官损伤可使高血压患者的心血管风险升高至高危层,戚文航, 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,2010年中国高血压防治指南要点,指南更新要点一：高血压测量方法,血压测量目前主要有三种方式，2010版指南较前更加重视动态血压或自测血压动态血压或自测血压可能比诊室血压有更强的心、脑血管病预测价值,诊室血压不能代表整体血压状况但仍是目前临床诊断高血压和分级的标准方法与依据,反应不同时段血压的总体水平，诊断白大衣、晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,诊断白大衣、隐蔽性高血压、评价长时血压变异，提高治疗依从性,2010中国高血压防治指南,动态血压监测或家庭自测血压,140/90,诊室血压,真正的高血压,白大衣高血压,真正的正常血压,隐蔽性高血压,135/85,SHEAF研究: 预报心血管事件的风险家庭血压与诊室血压比较,Bobrie G et al. JAMA 2004; 291:1342-1349.,对4 939例治疗中高血压病人的3.2年随访,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,-靶器官损害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,新增,新增,细化,15,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall : P 0.001,A: 尿蛋白 130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。,2005年版指南中的中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,初诊高血压,评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患,生活方式干预,很高危,中危,低危,立即开始药物治疗,监测血压及其它危险因素1个月,监测血压及其它危险因素3个月,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,非药物疗法内容和目标,减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡调节情绪，缓解压力,内 容,目 标,指南更新要点三个体化降压目标,2010中国高血压防治指南,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点： 具有一定弹性的降压目标值,老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低 稳定性冠心病血压的目标为130/80 mmHg，但冠状动脉严重狭窄者适当放宽；一般糖尿病的血压目标为130/80 mmHg左右，但病程长或心血管高危者血压目标可放宽为140/90 mmHg脑血管病（非急性期）一般血压目标为140/90 mmHg，理想目标为130/80 mmHg，双侧颈动脉严重狭窄者适当放宽血压目标,高血压治疗的血压低限值尚未确定,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症,对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用 小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂,指南更新要点四高血压治疗原则,2010中国高血压防治指南,应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为适应证,中国高血压防治指南2010,高血压药物选择的建议,常用降压药的适应症,不同降压药物被推荐的优先适应症2009年 JSH高血压指南,a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶CCB；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用；d袢利尿剂；e二氢吡啶CCB,Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,联合降压治疗的必要性,序贯治疗 阶梯治疗 起始联合治疗,抗高血压药物治疗策略发展,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,单药治疗,联合治疗,血压160/100mmHg；或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,第二步,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,确诊高血压,建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗,指南更新要点高血压治疗流程,2010中国高血压防治指南,43.9%的患者仍然接受单药降压治疗,起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%,胡大一 等 中华心血管病杂志2010.3;230-8,China STATUS人群药物治疗情况(66.1%为二级以上高血压患者）,不同联合用药方案临床地位有所不同,不同联合用药方案的降压效果、靶器官保护作用和耐受性可能存在明显差异，因此临床地位有所不同,不推荐的联合方案 附加降压效果较小 不良反应风险明显增加,一线联合降压方案理想的降压效果靶器官保护作用不良反应减少,二线联合降压方案 降压幅度 靶器官保护作用 耐受性方面 存在某些不足,新指南优先推荐的联合治疗方案： A+D是优选的联合治疗方案之一,中枢作用药+阻滞剂,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+噻嗪类利尿剂,ACEI+ARB,D-CCB+保钾利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂,ARB+阻滞剂,阻滞剂+阻滞剂,D-CCB+ACEI,ACEI+阻滞剂,利尿剂+阻滞剂,D-CCB+ARB,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ 阻滞剂,D-CCB+噻嗪类利尿剂,FEVERHOT,SPC的依从性比自由联合提高26%SPC比自由联合多降低收缩5.2mmHgSPC比自由联合更经济,2010中国台湾高血压指南肯定了SPC的优势,2010年中国台湾高血压指南将SPC列为一线治疗推荐,厄贝沙坦独具环戊基结构与AT1受体亲和力更高,厄贝沙坦独有的环戊基结构与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低,各种ARB的AT1受体亲和力比较,Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499,亲和力(nM)-1,0.60,0.50,0.40,0.30,0.20,0.10,0,厄贝沙坦,奥美沙坦,氯沙坦,替米沙坦,颉沙坦,0.53,0.27,0.21,0.16,0.14,厄贝沙坦AT1阻断作用更强效、更持久,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73,厄贝沙坦,缬沙坦,氯沙坦,AT受体阻断率(%),时间(小时),0%,25%,50%,75%,100%,10,20,30,40,50,0,Hypertens Res 2008; 31: 17531763,0,20,40,60,80,100,收缩压,舒张压,84%,78%,谷峰比值( % ),*谷峰比值(即T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判定指标。谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用，美国FDA要求降压药物的谷峰比值必须大于50%才能采用1天1次的给药方式。,厄贝沙坦降压持久平稳，T/P*比值高,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,收缩压下降值(mmHg),P0.01,P200mg/min且较基线升高30%)次要终点：AER改变尿白蛋白恢复正常(AER 20mg/min)肌酐清除率改变,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦150mg,对照组,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿,IDNT：研究设计,一项前瞻性、多中心、随机双盲研究，入选1,715名高血压合并糖尿病肾病（尿蛋白 900 mg/天）患者主要复合终点： 血肌酐升高至基础值的两倍、终末期肾病(透析，肾移植或血肌酐 6 mg/dL)、各种原因导致的死亡,治疗 (双盲),初筛 / 入选,对照组*,氨氯地平（10mg/天）*,最短随访时间：2年 (平均随访时间为2.6年),厄贝沙坦(300mg/d）*,*联用其它抗高血压药物治疗 (不包括ACEI，AIIRA，CCB)以使得各治疗组获得相同的目标血压,Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,厄贝沙坦300mg,氨氯地平10mg,对照组,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦(N=579),对照组(N=569),氨氯地平(N=567),第一个由多个国家共同建立的数据库 用于评价不同类型抗高血压药物的 用药持续性,ICE研究:新诊断高血压患者治疗用药持续性的欧洲人群队列研究,ICE：背景,全球6亿高血压患者中，只有不到1/4的患者血压得到控制用药持续性差是血压控制不佳的主要原因初始治疗失败对降压治疗的持续性造成不利影响已有证据表明，最新一类抗高血压药物血管紧张素II受体拮抗剂的耐受性与安慰剂相似，而耐受性影响用药持续性已经证实，厄贝沙坦的抗高血压疗效优于其它主要的血管紧张素II受体拮抗剂(氯沙坦和缬沙坦)1-3,Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens. 1998;11:445-453.Oparil S et al. Clin Ther. 1998;20:398-408Mancia G et al. Am J Hypentens. 2000;13(part 2):151A,ICE：方法,数据库：德国、法国和英国由全科医师治疗的2416例在1997年10月1日至1998年9月30日期间新诊断 的高血压患者 治疗方法：所有患者从单药治疗开始分组方法：以首次处方的抗高血压单药治疗分组比较方法：在厄贝沙坦、其它各种类型抗高血压药物(包括AIIA)及氯沙坦之间进行比较随访时间：12个月,ICE：评估终点,主要终点：维持初始处方单药治疗的比例次要终点：在初始处方的单药治疗基础上，需要加用其它抗高血压药物的比例需要改用另一种抗高血压药物单药治疗的比例中止所有抗高血压治疗的比例,厄贝沙坦单药治疗依从性优于其他降压药,J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75,1年后持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%),安博维治疗高血压伴糖尿病心肾保护独具优势的“三个唯一”,MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878; Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,心脏肥大,动脉僵硬度,RAAS,BP水平,饮食高盐摄入,Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12)2610-2. Epub 2005 Oct 12.,高盐直接激活局部组织RAS无需依赖血压升高等血流动力学改变,中国高血压治疗策略的再思考,高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制 ARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是 中国人群降压达标优选组合,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂 双重排钠扩血管强效降压,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,强效降压,扩张外周血管,扩张外周血管,降低血管平滑肌细胞内Na+含量,抑制醛固酮释放促进排Na+,促进水、Na+排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻断AT1受体,安博诺,N=920*与治疗前比较，P0.01,*,*,*,*,厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂治疗中国人群起效迅速，第1周降低收缩压达12mmHg第8周降低收缩压达22mmHg,孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,SBP的变化mmHg,1周 2周 4周 8周,一项多中心、开放、单一治疗组研究。入选968例轻中度高血压患者，采用安博诺治疗8周，经1-2周洗脱期后，给予初始剂量安博诺1片/天治疗，两周后如未达标则增加厄贝沙坦150mg继续服用2周，在第4周末仍未达标则调整为安博诺2片/天直至8周，评价高血压患者接受安博诺治疗的达标率。,厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂治疗中国人群降压达标率达94%以上,舒张压90 mmHg 患者比例(%),治疗2周,治疗4周,治疗8周,孙宁玲, 等. 中