颅内感染-脑脓肿

广东医学院附属石龙博爱医院,神经外科,颅内感染,颅内感染是指致病微生物侵入颅脑内结构，并在颅内生长繁殖引起的病理反应，以及给中枢神经系统造成的损伤。引起脑部炎症性疾病的病原菌种类极多，包括所有的能致病的细菌、多数的病毒、螺旋体、真菌和一些寄生虫。在这类疾病中，临床上最常见的为脑脓肿和脑囊虫病。,脑脓肿,化脓性细菌侵入颅内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓腔者称为颅内脓肿。脓肿位于脑组织内者，即为脑脓肿；则称多发脓肿。导致颅内脓肿的细菌来源可来自邻近结构的感染灶、远隔部位的感染灶或通过开放性脑损伤直接进入颅内。脑脓肿形成的病理学分几个阶段，但在临床上各阶段相互衍接，难以明确划分。一般来说，病人具有三类症状，即急性感染性症状，颅内压增高症状和脑局灶性症状。,诊断标准,临床表现 辅助检查,临床表现,全身感染期 为起病的初期，病人有发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、脉搏增快、食欲不振、嗜睡倦怠等表现。这些症状并非脑脓肿所特有，且常和原发病灶的症状混杂在一起，难以据此作出诊断。潜伏期 脑脓肿趋向局限化时即进入潜伏期，这时上述症状减退。颅压高期 脑脓肿形成后，病人多有颅内压增高的症状出现。有程度不同的头痛、呈持续性阵发加剧。头痛部位一般与脓肿部位有一定关系，因此病变局部颅骨有叩痛。头痛伴有呕吐。约有半数病人有眼底水肿。脑局灶症状。 1） 癫痫 位于大脑半球的脓肿可引起癫痫。 2） 脑膜刺激征 部分小脑脑脓肿的病人可有脑膜刺激征。CSF化脓性改变。中枢性面瘫、对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性 多见于耳源性脑脓肿。,辅助检查,实验室检查 脑电图 神经影像学检查,辅助检查,实验室检查 血常规检查 急性期血象均有白细胞增多，中性粒细胞每立方毫米可达数万。 脑脊液检查 脑脊液压力增高；白细胞轻度至中度增多，经抗生素治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常；脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高；脑脊液涂片找到细菌或真菌。,辅助检查,脑电图 一般在患侧大脑半球出现局限性慢波。,辅助检查,神经影像学检查 头颅CT和MRI的特征性改变为脓肿周围高密度（高信号）环形带和中心部的低密度（信号）区。病灶外周水肿反应较重。,治疗原则,非手术治疗 手术治疗 术后处理原则,非手术治疗,急性期采用敏感抗生素治疗。全身的辅助治疗。,手术治疗,脓腔穿刺 脓肿形成期除上术治疗外，在脓肿明确部位，选择最接近脓肿中心和避开脑重要功能区的位置，进行立体定向下的钻颅，脓肿穿刺抽吸，本法适用于：任何种类的脑脓肿，病情较为稳定者。先天性心脏病引起的脑脓肿。位于中央区或深部的脑脓肿。婴幼儿、老年人或体质衰弱，难以耐受较大手术者。危重脑疝或行将脑疝的病人，急诊穿刺抽脓加去骨瓣减压。脓肿切除术 是最有效的手术方法，手术适应证为：脓肿包膜形成好，位置不深，且在非功能区者。反复穿刺抽脓未能好转或治愈的脑脓肿。多房或多发性脑脓肿。外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者。脑脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，应急诊手术。脑疝病人急诊钻颅抽脓不多，应切除脓肿并去骨瓣减压。开颅探查时发现为脑脓肿者。脑脓肿切除后脓肿复发者。,手术治疗,脓腔穿刺 脓肿形成期除上术治疗外，在脓肿明确部位，选择最接近脓肿中心和避开脑重要功能区的位置，进行立体定向下的钻颅，脓肿穿刺抽吸，本法适用于：任何种类的脑脓肿，病情较为稳定者。先天性心脏病引起的脑脓肿。位于中央区或深部的脑脓肿。婴幼儿、老年人或体质衰弱，难以耐受较大手术者。危重脑疝或行将脑疝的病人，急诊穿刺抽脓加去骨瓣减压。,手术治疗,脓肿切除术 是最有效的手术方法，手术适应证为：脓肿包膜形成好，位置不深，且在非功能区者。反复穿刺抽脓未能好转或治愈的脑脓肿。多房或多发性脑脓肿。外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者。脑脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，应急诊手术。脑疝病人急诊钻颅抽脓不多，应切除脓肿并去骨瓣减压。开颅探查时发现为脑脓肿者。脑脓肿切除后脓肿复发者。,术后处理原则,无菌性常规 神经外科手术后前3天一般不做腰椎穿刺，如发热超过38度，白细胞增多，疑有感染时，可行腰椎穿刺，检查CSF常规，生化，细菌涂片，细菌培养，药敏试验，血和CSF中C-反应蛋白。,术后处理原则,为除外无菌性脑膜炎，在手术第4天以后检测血和CSF的C-反应蛋白。手术4天以后CSF中C-反应蛋白浓度仍较高时，可能为细菌性脑膜炎。,术后处理原则,术后应依据致病菌敏感程度使用抗生素。细菌培养阴性者，由一线可透过血脑屏障的抗生素用起。,术后处理原则,无菌性常规 神经外科手术后前3天一般不做腰椎穿刺，如发热超过38度，白细胞增多，疑有感染时，可行腰椎穿刺，检查CSF常规，生化，细菌涂片，细菌培养，药敏试验，血和CSF中C-反应蛋白。为除外无菌性脑膜