肾脏疾病的实验室诊断

肾脏疾病的实验室诊断,王跃临床微生物学与免疫学教研室,肾脏结构,肾脏的生理功能,1. 排泄废物（肾小球滤过+肾小管分泌） 代谢产物、毒物、药物2. 调节（肾小管重吸收和分泌功能） 水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境稳定3.内分泌 血管活性激素 肾素、前列腺素非血管活性激素 促红细胞生成素、活性D3,肾脏的内分泌功能,调节血压、水、盐,调节钙磷代谢,肾脏疾病的临床表现,水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿异常膀胱刺激症,（一）水肿,1.肾炎性水肿肾小球肾炎肾小球滤过膜受损肾小球滤过率（GFR） 水、钠重吸收相对增加(球管失衡) 主要表现：少尿、水肿（全身性）、常伴高血压2.肾病性水肿大量蛋白尿低蛋白血症组织间液血浆胶渗压 醛固酮、抗利尿激素（ADH）分泌 水、钠重吸收 主要表现：水肿（体位性，低体位处显著）、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症。,（二）高血压,肾性高血压占成人高血压的510。高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预后密切相关。肾脏疾病引起高血压有两大类： 肾血管性：肾动脉狭窄、肾外伤等肾实质性：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病、肾衰竭等,（三）肾区钝痛与肾绞痛,肾区钝痛（腰痛）：急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾肿瘤、肾积水等。肾绞痛：多为肾输卵管结石嵌顿，或血块坏死组织堵塞输尿管，多伴有血尿。,（四）尿异常,尿量异常蛋白尿血尿管型尿 白细胞尿、脓尿及细菌尿,肾脏疾病的实验室检查,血常规尿液检查 尿常规、尿液生化检查、尿沉渣检查肾功能检查 肾小球功能测定：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）肾小管功能测定：尿2-微球蛋白测定、尿浓缩-稀释试验、尿渗透压测定肾血流量测定影像学检查 B超、X线、CT、MRI、膀胱镜等病理学检查：肾活检,尿液检查,1.尿量正常成人尿量：10002000ml24h影响因素 肾小球滤过率 肾小管的重吸收与浓缩稀释 饮水量 年龄,多尿：未服用利尿剂，成人每24h尿量持续超过2500ml。如：尿崩症。少尿：24h尿量少于400ml，或每小时尿量持续小于17ml。正常见于机体缺水或出汗过多。 肾前性少尿：脱水，心衰 肾性少尿：急进性肾炎，急性肾功衰 肾后性少尿：梗阻无尿：24h尿量少于100ml，或在12h内完全无尿。,2. 蛋白尿,正常人每日排泄尿蛋白2080mg，尿蛋白定性检查为阴性；蛋白尿：尿液中24 h蛋白质排泄量150 mg；,3. 血尿,正常人尿中无或仅有微量RBC，尿血红蛋白定性试验。镜下血尿： RBC 个HP肉眼血尿：尿液中含血量1 mlL，外观呈洗肉水样或有凝块。,3.管型尿,以肾小管分泌的T-H蛋白为基质，由细胞及碎片在肾小管内凝聚成的柱状体。管型种类：透明管型、白细胞管型、红细胞管型、颗粒管型、蜡样管型等。不同管型各有不同的临床意义。,4.白细胞尿、脓尿及细菌尿,健康人尿液WBC5个HP；白细胞尿：尿沉渣WBC5个HP。脓尿：变性白细胞聚集成堆为脓尿。细菌尿：清洁中段尿培养细菌105ml，或 尿沉渣涂片每高倍视野均可见到细菌。,急性肾小球肾炎,定义,急性肾小球肾炎是由多种病因（细菌、病毒、寄生虫等）引起，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病。临床上主要为继发于链球菌感染之后引起的急性肾炎。任何年龄均可发病，多见于514岁，20岁以下占93.7；男女比例为2：1。,临床表现及实验室检查,潜伏期 前驱感染史720天；全身症状 起病急，全身不适、腰部钝痛等典型临床表现 血尿+水肿+高血压+蛋白尿实验室检查：尿改变：100%镜下血尿，50 % 70%肉眼血尿 轻中度蛋白尿3.5g24h RBC管型+颗粒管型肾功能异常：一过性Cr、BUN血清免疫学：C3、CH50（一般8周内恢复），抗“O”,诊断,前驱感染史典型临床表现 血尿+水肿+高血压+蛋白尿尿异常+血清C3 12周病情自动减轻，1-2月自然痊愈病程2月，病情加重，行肾活检确诊,慢性肾小球肾炎,定义,慢性肾小球肾炎是一组由多种病因引起的原发于肾小球的免疫性疾病，简称慢性肾炎。主要特点：起病隐匿临床表现差异很大典型临床表现：水肿、蛋白尿、血尿、高血压。病情迁延而且缓慢进展，最终将发展为慢性肾功能衰竭。无特效药物治疗，预后不佳,临床表现和实验室检查,水肿：有/无高血压：不同程度全身症状 头昏、乏力、食欲不振等蛋白尿 不同程度 13g/24h镜下血尿 ：有/无肾功能不全：不同程度,诊断,无明确病史，出现不同程度水肿、高血压、尿改变和肾功能损害，除外继发性肾炎，即可诊断为慢性肾炎。,肾病综合征,肾病综合征是由多种肾小球疾病引起的一组症状与体征，为一组临床综合征。典型特征（三高一低） 大量蛋白尿 3.5g/24h 必备条件 低蛋白血症 血浆白蛋白30g/L 必备条件 明显水肿 高脂血症,临床表现,典型特征：“三高一低” 不同病理类型的临床表现不完全一致“三高一低”程度与病变程度不成比例,急性肾衰竭,急性肾功能衰竭（急性肾衰），是由各种原因引起肾脏功能在短时间（数小时或数天）内急骤下降，临床出现少尿、氮质潴留症状及水、电解质、酸碱平衡失调和急性尿毒症症状的临床综合征。,主要临床特征,起病急骤，数小时或数天内肾功能急剧下降。少尿或无尿血Ccr（可下降至正常50%以下）、血BUN和血Cr进行性，达到每日升高Cr44.2mol/L及BUN3.57mmol/L。肾衰竭为可逆性。,病因,1.肾前性：肾血流灌注不足致肾小球滤过率降低；肾性：肾缺血或肾毒性物质引起肾组织急性坏死；肾后性：急性尿路阻塞致肾脏排尿障碍。,慢性肾衰竭,任何原因引起肾脏慢性进行性损害，不能维持正常功能，导致体内代谢产物和毒素潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常，即为慢性肾衰竭。终末期即称为尿毒症。临床主要特征：1.尿毒症致全身多器官系统症状 2.水、电解质、酸碱代谢紊乱 3.血肌酐和尿素氮升高（实验室检查的必要条件）,临床分期,依据血清肌酐、Ccr及临床表现将肾功能不全分为：肾功能不全代偿期(此期常无临床症状)氮质血症期(可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿毒症症状)肾衰竭期尿毒症早期(有明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等)终末期肾衰期尿毒症晚期(可有各种尿毒症症状：如明显贫血、消化道症状、电解质和酸碱平衡紊乱如低钙高磷、继发性甲状旁腺亢进、左心室肥大、心力衰竭等表现),慢性肾衰竭的分级,病例讨论,【病史】 患者，男，16岁，因恶心、呕吐、腰痛伴低热4天入院。 4天前患者在 300米快速跑比赛跑至终点时突感双下肢乏力扑倒在地，无意识丧失，之后出现频繁恶心、呕吐，呈非喷射性，为胃内容物。2h后出现持续性腰部酸痛，伴低热，体温 37.6，无寒颤。 外院查尿常规：尿蛋白 3+，潜血+，尿沉渣镜检WBC 3/HP，RBC 2/HP，血肌酐 219mol/L，尿素氮9. 55 mmol/L。,2天前来我院门诊查尿常规：尿蛋白 3+，潜血 + ，RBC 02/HP，WBC 02/HP。血Cr 363 mol/L，BUN 11.1 mmol/L。B超示双肾弥漫性病变,收入院。患儿发病以来纳差，尿量、尿色正常，大便正常。既往体健，缺乏锻炼。家族史无特殊。,【体格检查】,T 37.3，BP 110/75 mmHg。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染、苍白，双眼睑、四肢无水肿，全身浅表淋巴结未触及，心、肺（），双肾区叩痛，肌肉无肿胀及触痛，肌力级、肌张力正常，神经系统查体无异常。,病例讨论,该患者的主要临床特征及初步临床诊断？,病例讨论,诊断急性肾功能衰竭的依据？鉴别诊断需要排除哪些因素？,病例讨论,为明确病因诊断，首先考虑做哪些方面的实验室检查及辅助诊断？,【实验室检查】,尿常规：比重 1.015、蛋白+、RBC 0-1/HP。尿红细胞形态偶见微小变形红细胞。血常规及粪便常规正常。血Cr 302mol/L（62115）、BUN 14.4mmol/L（3.26.1）、尿酸 600mol/L（ 208428）。血清酶谱：乳酸脱氢酶 666 U/L (100-240 U/L)、-羟丁酸脱氢酶 513 U/L(90-220 IU/L)、肌酸磷酸激酶3938 U/L (25-195 IU /L)，肌酸激酶同工酶CK-MB 0.9（0.04） 。血肌红蛋白147. 50 g/L (17.4-105.7)。,尿蛋白质分析：24 h尿蛋白定量0.06g（0.15g/24h），微量清蛋白157mg/L(30mg/L)，尿转铁蛋白 9.6 mg/L (2 mg/L)。 尿蛋白电泳：清蛋白 94.5%，大分子蛋白5.5%。 尿渗透压320mOsm/kg (6001000 mOsm/kg.H2O)。腹部 B超:左肾114.7 cm，右肾 11.25.0 cm（长1012cm，宽57cm，厚35cm）；双肾实质回声增强、肾内结构清晰、双肾血流充盈丰富，双肾弥漫性病变。胸片、超声心动图正常。肌电图：未见异常。,感染筛查 、凝血分析、血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”抗体、类风湿因子、血清免疫球蛋白、补体 C3、C4正常、抗核抗体谱阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性、抗肾小球基底膜抗体阴性。血乳酸、丙酮酸正常。尿代谢筛查阴性。,病例讨论,该患者的实验室检查有哪些异常？有何临床意义？,本病例的临床诊断,横纹肌溶解症致急性肾衰竭,横纹肌溶解症是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病。任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死,其直接后果是肌红蛋白等肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，可导致肌红蛋白尿性急性肾衰竭。横纹肌溶解症通常发生于肌肉严重受创之后。其他常见原因包括：运动过度、高压电电击、全身性痉挛、酗酒或服用过量安眠药导致长期维持某一睡姿而造成局部肌肉压迫、某些降血脂药物等等。另外有些较少见的情形，例如大量蜂螫、毒蛇咬伤、服用摇头丸等都会引起横纹肌溶解症。,肌红蛋白尿导致急性肾衰竭发病机制：,1.大量肌红蛋白管型阻塞肾小管；2.肌红蛋白对肾小管的直接毒性作用；3.肌肉坏死使大量液体流到第三腔隙，使受伤肢体肿胀，注水感明显，而血管内有效血容量减少，造成肾脏缺血；4.肾小管上皮细胞破坏致间质水肿压迫肾小管；5.肾缺血再灌注损伤。,本病例的诊断依据,1.病史及临床表现：有引起横纹肌溶解的诱发因素（剧烈运动）。 2.有急性肾功能衰竭的临床表现及血C