妊娠合并症

2017/11/24,第八章 妊娠合并症妇女的护理,2017/11/24,目的与要求：,1、掌握妊娠与分娩对心脏的影响2、掌握妊娠合并病毒性肝炎的母婴传播途径3、为妊娠合并心脏病的孕妇提供孕期、分娩期、产褥期的整体护理4、了解妊娠期糖尿病的护理措施重点：1妊娠、分娩对心脏病的影响 2妊娠合并心脏病的护理措施 3 妊娠合并病毒性肝炎母婴间的传播途径难点：妊娠合并心脏病的护理措施,2017/11/24,妊娠合并心脏病 （ heart disease in pregnancy ）,2017/11/24,一、概述,发病率约为1.06%，死亡率为0.73% 心力衰竭与感染是孕产妇死亡的主要原因。是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一（第二）。,2017/11/24,（一）妊娠合并心脏病的种类,1、先天性心脏病：左向右分流型（最常见，约20%）：房缺（20%）：缺损面积1cm2能耐受妊娠分娩, 2cm2最好手术纠正后再妊娠室缺：缺损面积小，无心衰病史多能耐受妊娠分娩动脉导管未闭：口径较小多数能耐受妊娠分娩右向左分流型：法洛四联征，不宜妊娠无分流型：肺动脉口狭窄、主动脉狭窄,2017/11/24,2、妊娠合并风湿性心脏二尖瓣狭窄：最多见（2/33/4），最危险。二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠。主动脉瓣狭窄：轻者能耐受、重者发生心衰。主动脉瓣关闭不全：一般能耐受妊娠分娩。,2017/11/24,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊断： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低,甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症,2017/11/24,4.妊高症性心脏病全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰,2017/11/24,5.围生期心肌病病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大,2017/11/24, 血容量增加,至3234周达高峰,增加至35%左右。 心率加快，平均每分钟约增加10次 心排出量增加 心脏移位,（二）妊娠、分娩对心脏病的影响,1妊娠期,2017/11/24,第一产程,第二产程,第三产程,增加周围循环阻力,中心静脉压升高,周围循环阻力及肺循环阻力均增加,内脏血液涌向心脏,子宫血窦内大量血液突然进入全身循环,腹压骤减，回心血量急剧减少。,2分娩期,2017/11/24,产后3日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。 其他:宫缩痛,休息差。,综上可见，心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期：,3产褥期,妊娠3234周及以后,分娩期,产后3日内,2017/11/24,（三）心脏病对母儿的影响,心力衰竭,1.心脏病孕产妇主要死因,严重感染,2.心脏病不影响受孕,可致,部分先天性心脏病其后代先心病及其他畸形的发生率高,流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等,2017/11/24,（四）临床表现,（1）轻微活动后胸闷、心悸、气短。 （2）休息时P110次/分，呼吸20次/分。 （3）夜间端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 （4)肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,1、早期心力衰竭的临表现,2017/11/24,2、心脏代偿功能分级,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致,2017/11/24,常见并发症,心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期。亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重； 肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静 脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,2017/11/24,2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没 有心脏结构性病变的病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的 病人阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的 病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、 持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀,2017/11/24,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、 X线曾诊断器质性心脏病。心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛等。查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉等。辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。,2017/11/24,（五）处理原则,非妊娠期,心功能I-II级者,心功能IIIIV级或有心衰史者,确定能否妊娠,允许继续妊娠者加强孕期监护，预防心衰、感染。,妊娠期,孕12W 人流,不宜妊娠者,孕12W 钳刮、引产,心衰者控制心衰后终止妊娠,分娩期,产褥期,给予抗生素，预防感染,正确选择分娩方式,2017/11/24,护理评估,评估：增加心脏负荷的因素 孕妇对怀孕的适应状况 有无心衰的表现 各种检查值,妊娠期：,分娩期：,评估：早期心衰表现 皮肤颜色、湿度 是否发热、发绀、苍白或湿冷等,产褥期,心理反应及其支持系统、家长对新生儿需要的反应,2017/11/24,护理诊断及合作性问题,活动无耐力 与妊娠增加心脏负荷有关。自理能力缺陷 与心脏病活动受限及产后需绝 对卧床休息有关。知识缺乏 缺乏有关妊娠合并心脏病 的自我护理识。焦虑 与担心自己无法承担分娩压力有关。潜在并发症 充血性心力衰竭、感染。,2017/11/24,护理目标,孕妇获得有关妊娠合并心脏病的知识孕妇卧床期间基本生活得到满足孕妇能够理解如何调整日常生活以适应妊娠孕妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加孕妇不发生感染、心衰等并发症。,2017/11/24,护理措施,1、定期产前检查2、防止心衰发生： 1）适当休息 2）合理营养 3）积极预防、及早纠正各种妨碍心功能的因素 4）积极控制感染 5）心理护理 6）提前住院,非孕期,妊娠期,判断、提供信息、指导避孕,2017/11/24,妊娠期护理措施,3、急性左心衰的紧急处理：体位：坐位、双腿下垂给氧：高流量加压给氧镇静：吗啡，510mg缓慢静推，必要时重复，共23次利尿：呋塞米20mg40mg静推，2分钟内推完。扩血管：硝普纳12.525ug/min;硝酸甘油10ug/min强心:毛花苷丙:首次0.40.8mg，2小时候酌情增加0.20.4mg解除支气管痉挛：氨茶碱：结扎血管4、健康教育,2017/11/24,分娩期：,监测并促进最佳的心功能。降低产妇的焦虑。,第一产程,提供心理支持,减轻不适感,观察母儿情况,严密观察产程进展,预防感染,第二产程,尽量缩短第二产程密切观察母儿情况做好新生儿抢救的准备工作,第三产程,腹部加压沙袋镇静、休息预防产后出血,措施,产褥期：,预防心衰（休息、腹压、感染）严密观察生命体征指导避孕方式喂养方式的选择,2017/11/24,护理评价,孕妇能顺利度过妊娠、分娩及产褥早期，母婴健康良好能描述预防产后感染、增加心脏负荷的因素选择合适的喂养方式,2017/11/24,第二节,病毒性肝炎（Virus hepatitis）,2017/11/24,妊娠合并病毒性肝炎严重危害孕产妇的生命安全，是导致孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等肝炎病毒，其中以乙型肝炎多见。,一、概述(abstract),2017/11/24,（一）妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重；雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。,2017/11/24,妊娠对病毒性肝炎的影响,营养消耗增多 多量雌激素产生 胎儿代谢产物 并发妊高征 分娩加重肝损害,2017/11/24,（二）病毒性肝炎对妊娠的影响,可使妊娠反应加重；妊娠晚期易患妊高征，可能与患肝炎时醛固酮灭活能力下降有关；分娩后因肝功能受损致凝血因子合成下降；若为重症肝炎、DIC发生率增加，出现全身出血倾向；肝炎孕妇流产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠为高。胎儿畸形发生率约高于正常2倍。,2017/11/24,病毒性肝炎对妊娠的影响, 加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高 孕产妇死亡率高,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。,2017/11/24,（三）乙型肝炎病毒传播方式,1、甲型肝炎病毒（HAV） 粪-口途径传播，不会经胎盘或其他途径传给胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。,乙型肝炎病毒（HBV）： 通过口（手、食物）、粪便和消化道外途径如输血及血液制品、注射用品等多种途径传染。,2017/11/24,母婴传播途径,病毒通过胎盘进入胎儿体内传播；分娩时胎儿经过产道时接触母血及羊水而传播；产后接触母亲的唾液、汗液或母乳喂养时通过乳汁传播。,2017/11/24,乙肝母婴传播情况：,孕 期 母 亲 胎儿感染率孕早期 急性感染 0 孕中期 急性感染 25% 孕晚期 急性感染 75% HBsAg(+) 50%,2017/11/24,（四）处理原则,肝炎病人原则上不宜妊娠。 注意休息，加强营养，给予高蛋白、高维生素、足量碳水化合物和低脂肪饮食。 积极采用中西医结合治疗方案，注意保护肝功能，避免使用损害肝脏的药物。 预防感染和产后出血。,2017/11/24,二、护理评估,（一）病史（二）身心状况：1、症状；2、体征；3、心理社会评估（三）诊断检查1、肝功能检查2、肝炎病毒血清学抗原抗体系统的检查（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎（3）丙型肝炎。3、凝血功能检查,2017/11/24,项 目 意 义HBsAg 被感染的标志HBsAb 曾经感染，已产生自动免疫HBeAg 具有较强的传染性HBeAb 传染性减弱HBcAg-IgM 病毒复制阶段 ，见于早期HBcAb-IgG 既往感染或慢肝大三阳 阳性小三阳 阳性,2017/11/24,（三）分娩期,三、护理措施,1、妊娠合并肝炎病人的护理：（1）注意休息；（2）加强营养； （3）遵医嘱使用保肝药物;（4）孕期密切监护；（5）定期产前检查；（6）向孕妇及其家属讲解肝炎对母婴的影响,（一）增强预防疾病意识,（二）妊娠期：,2、妊娠合并急重症肝炎病人的护理：（1）限制蛋白质摄入； （2）保持大便通畅；（3）如有肝昏迷前驱症状可用降氨药物（4）预防及治疗DIC。,（四）产褥期,2017/11/24,护理措施-预防(prevent),乙肝：HbsAg携带者40%为母婴传播。 宣传：营养 多食高蛋白质、高碳水化合物、高维生素饮食，肝炎痊愈2年后怀孕。 围产期保健：加强监护，对HBsAg HbeAg（+）者，分娩时严格消毒隔离，预防产道损伤、新生儿产伤、羊水吸入，不宜哺乳。 免疫接种：被动和主动（见后）,2017/11/24,护理措施-预防(prevent),丙肝：管理好传染源：献血员检测切断传播途径：一人一针一管，血液透析、母婴传播、性传播。保护易感人群：被动免疫： 丙球，婴儿1岁前有用。,2017/11/24,分娩期护理措施,1、密切观察产程进展；2、注意孕妇的出血及凝血功能情况；3、缩短第二产程；4、按医嘱应用催素防止宫缩乏力及产后出血；5、预防感染；6、接产时要特别注意防止产道损伤；7、所用物品严格消毒。,2017/11/24,产褥期护理措施,1、继续按医嘱选用对肝脏损害小的抗生素预防和控制感染。2、观察子宫收缩及恶露情况，预防产后出血3、可以母乳喂养，产妇回乳不能用增加肝脏负担的雌激素。必要时新生儿隔离4周。4、产妇应继续保肝措施。5、免疫(immunity),2017/11/24,免疫(immunity),1）主动 (active) 新生儿出生24小时.乙肝疫苗30 g新生儿出生1个月.乙肝疫苗10 g新生儿出生6个月.乙肝疫苗10g2）被动 (passive) 新生儿出生后立即注