青光眼的诊断与治疗治疗

青光眼 glaucoma,马鞍山市人民医院眼科 蒋平 2006-04-13,概念,一组以 - 视神经凹陷性萎缩 - 视野缺损 为共同特征疾病病理性眼压升高是主要危险因素血管因素,分类,原发性青光眼继发性青光眼混合性青光眼先天性青光眼,小梁网通道： 小梁网 -Schlemm管 -集合管 -睫状前静脉,房水（循环）生成与排出的动态平衡,葡萄膜巩膜通道：20%- 睫状体带-睫状肌间隙-睫状体脉络膜上腔-巩膜胶原、神经、血管间隙-眼外,房水（循环）生成与排出的动态平衡,青光眼的诊断,眼压房角视盘视野,正常眼压的特征1021mmHg对称 双眼压差不5mmHg稳定 24h不8mmHg,房角,视盘 视乳头凹陷扩大和加深,双侧视盘凹陷不对称，正常杯/盘0.6,双眼C/D差0.2,视野缺损,原发性青光眼,原发性闭角型青光眼 原发性急性闭角型青光眼 原发性慢性闭角型青光眼原发性开角型青光眼 正常眼压性青光眼 高眼压症,原发性闭角型青光眼发病机制,瞳孔阻滞型: 晶状体肿大、晶状体悬韧带松弛、晶状体-虹膜隔前移、小眼球、小角膜、眼前节窄小非瞳孔阻滞型：睫状体前位、周边虹膜肥厚多种机制共存,原发性闭角型青光眼临床表现,1.多见于40岁以上的中、老年人。女性为多见。情绪波动者易发病。2.患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、周边前房0.6，或双眼视乳头杯盘比值相差0.2时应为可疑损害。（3）视乳头或盘沿浅层出血。（4）视网膜神经纤维层缺损。(5)环行血管暴露。,青光眼的视盘改变 C/D扩大,青光眼的视盘改变,垂直与水平不对称,青光眼的视盘改变,视盘上下限局盘沿变窄，垂直C/D，形成切迹,青光眼的视盘改变,视盘上/周浅表线状出血,青光眼的视盘改变,RNFL缺损,青光眼的视盘改变,双侧视盘凹陷不对称，C/D差0.2,临床表现,视野出现青光眼性缺损 早期:相对性或绝对性旁中心暗点,鼻侧阶梯,颞侧楔型压陷 中期:弓形暗点,环形暗点,鼻侧象限性缺损 晚期:管状视野,颞侧视岛前房角为开角。,青光眼视野改变,旁中心暗点,青光眼视野改变,鼻侧阶梯,颞侧楔型压陷,青光眼视野改变,弓形暗点,青光眼视野改变,环行暗点,青光眼视野改变,管状视野,颞侧视岛,常用计算机视野分析指标,MS平均敏感度（mean sensitivity）： 全R平均光阈值MD平均缺损（mean defect）： 平均值阈值与同年龄正常阈值之差LV ，CLV （corrected loss variance） （校正） 丢失方差：阈值差不一致SF短期波动（short term fluctuation）RF可信度因素（reliability factor）Bebie曲线,鉴别诊断,视神经乳头生理性大杯：眼压正常，无视野缺损，无视乳头盘沿变窄和缺失。高眼压症：眼压升高，但无青光眼性视神经乳头改变和视野缺损。原发性闭角型青光眼慢性期患者：眼压升高时前房角关闭。,继发性开角型青光眼患者，如假性晶状体囊膜剥脱综合征、色素播散综合征、糖皮质激素性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、继发于外伤的青光眼：都有发生青光眼的原发病。前部缺血性视神经病变和视神经受压性损害：眼压正常。引起弧形视野缺损的病变，例如近视乳头的脉络膜视网膜炎、非典型的视网膜色素变性、视网膜动、静脉分支阻塞、视乳头玻璃膜疣、视乳头小凹或缺损等。先天性视神经缺损。,正常眼压性青光眼高眼压症,先天性青光眼(congenital or developmental glaucomas),婴幼儿型青光眼：0-3岁青少年型青光眼：3-30岁合并其他先天异常：Axenfeld-Rieger综合征 、先天性无虹膜 、Sturge-Weber综合征,婴幼儿型青光眼（infantile glaucoma）,婴幼儿型青光眼是指新生儿或3岁内发病，主要因小梁网或前房角发育异常，导致房水外流受阻的一种青光眼。,临床表现,具有畏光、流泪、眼睑痉孪三联征，尤其是在强光下。2.角膜增大，横径12mm。角膜雾状水肿，有后弹力层破裂（Haab线）。眼球增大，前房深。,临床表现,常为轴性近视眼。眼压升高。前房角：前房角镜下可见为宽角，虹膜根部附着点靠前，虹膜根部前基质层变薄，可见充血纡曲的血管绊，小梁网出现鲨革样粗糙外观等。眼底：视神经乳头凹陷扩大，进展较快。,鉴别诊断,合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼。先天性泪道阻塞：有过分流泪症状，但无眼压升高，眼球增大等表现。角膜上皮擦伤。先天性大角膜：眼压正常。产伤引起的角膜后弹力层破裂。,青少年型青光眼(juvenile glaucoma),青少年型青光眼指3岁至30岁期间发病、主要因小梁网或前房角发育异常，导致房水外流受阻的一种青光眼，又称为发育性青光眼。症状出现较晚，因此外观无眼球扩大,临床表现,发病隐匿。早期无症状。发展到一定程度时可出现虹视、眼胀、头痛、恶心等症状。眼压升高。视神经乳头出现青光眼性损害，表现与原发性开角型青光眼相同。视野出现青光眼性缺损，表现与原发性开角型青光眼相同。前房角为宽角，周边虹膜附着位置较前，可有较多的虹膜突或小梁色素沉着。常合并近视眼。,鉴别诊断,原发性开角型青光眼：发病年龄较大。继发性开角型青光眼，如糖皮质激素性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、继发于外伤的青光眼等。先天性视神经缺损：眼压正常。,继发性青光眼,继发性开角型青光眼继发性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼、外伤继发青光眼、青光眼睫状体炎综合征,治疗,药物：缩瞳剂：0.52毛果芸香碱滴眼液。缩瞳，解除瞳孔阻滞，房角粘连肾上腺能受体阻滞剂： 0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，美开朗，贝他根，贝特舒，每日2次。抑制房水生成受体激动剂：如阿法根。抑制房水生成，促进房水流出碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺250mg，bid，po，尼目克司。抑制房水生成前列腺素衍生物：适利达，苏为坦，鲁米根。促进房水从葡萄膜巩膜通路流出脱水剂：可口服50甘油盐水，1g/kg;