人工流产常见并发症及处理原则

人工流产常见并发症及处理原则,重庆国宾妇产医院胡丽砂,一、中国人工流产现状,（一）数量大,人工流产是避孕失败的补救措施。据世界卫生组织统计，每年全球人工流产万人次，而我国每年约行万人次人工流产术。有报道指出，在人工终止妊娠中约%为终止早期妊娠，因此人工流产所引发的并发症也有所增加。,（二）年轻化,2029岁 北京661，上海62 2未生育:北京56.1% 3未婚人工流产率有不断增高的趋势： 2001年上海未婚妇女的人工流产率上升至57.7 4,1,（三）重复率高,北京55.2%，上海44.1% 125岁人流女性重复流产率32.4%-34.9% 2,3,这已经是第3次了,1,（四）高危化,1996年，北京10家大医院调查（8846例） 1高危人工流产率14.54%首位高危因素：半年内重复流产占36 %2008年，北京海淀区妇幼保健院3.5年内50874例调查统计结果 1高危人工流产26.34前三位因素： 多次人工流产 半年内重复流 年龄20岁(10.69%),较2005年(4.19%)增加一倍高发人群：未婚，流动人口,人工流产高危因素,年龄50岁者半年内有终止妊娠或1年内有2次人工流产史者或总计3次以上人流史剖宫产术后半年内或顺产后3月内；产后1年之内哺乳者生殖道畸形或有盆腔肿物者子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难者既往妊娠有胎盘粘连及大出血者有子官穿孔史或阴道宫颈穿破史者脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位者带器妊娠、IUD嵌顿、变形、断裂、异位稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞病变,（五）流动化,人工流产女性：流动人口61.9%-75.1% 1,2,1,北京本市户口与外地户口高危人流发生率比较 3,二、人工流产并发症的影响因素,重复流产（特别是短期内多次流产）健康状况妊娠月份大小操作者技术熟练程度个体高危因素,三、人工流产的常见并发症及处理,（一）出血,一般正常手术出血量1050ml；出血量200ml为术中出血。手术流产发生出血的原因：多见于妊娠超过周、子宫收缩迟缓、过期妊娠不全流产（妊娠物未完全吸净）、宫颈创伤、子宫穿孔、子宫肌瘤、凝血系统疾病等，罕见于宫颈妊娠或子宫下段妊娠剖宫产疤痕妊娠。,剖宫产疤痕妊娠,超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,CSP的认识与治疗方法的演变 治疗方法的分类 药物治疗 手术治疗I型： 超声介入+人流术：备UAE II型： UAE+超声介入+人流术III型： UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术,一般处理原则,流血一旦发生，迅速清除宫内残留组织（为最有效的止血方法），应及时补液，使用宫缩剂，有宫颈裂伤者进行缝合止血，若出血量400ml，应及呼救、合血、必要时输血。术中出血的预防应掌握手术适应证，熟练操作技术，选择适宜的吸管，同时术前应进行血、尿常规、凝血机制的检查，同时细心询问病史，对于有多次人工流产史的患者，更要严格操作技术。,求助必要时请上级医师及相关科室协助处理。保持气道通畅吸氧，必要时气管插管。开放二通道给予生理盐水或其他晶体液。监测生命体征BP，HR，R，PO2，CVP等。准确估计出血量 记尿量针对出血原因处理（特异性处理）,按摩子宫,宫腔水囊填塞,注入30250-500-1000ml 液体，2448h取出。需防脱落抗感染。,宫缩剂,缩宫素催产素是机体自然产生的一种物质能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫血流量合理使用量5%GS500ml+510u，但直接5-10u静推，有时会有血压下降，不纯的缩宫素还可引起冠状动脉收缩，不可使用。当催产素受体位点饱和后，增加药量将不会起作用。每天最大剂量80u,前列腺素此类药物通常是在前述方法使用不能控制产后出血的情况下使用。因其副作用多，故应慎用。掌握禁忌证，如过敏，哮喘，活动性心肺肝肾疾病等。 卡前列腺素丁三醇（欣母沛）250ug / 次，肌注或静注可15min重复，总量可达2mg，或次。米索可口服或直肠给药可减少产后出血，较安全。研究显示直肠用药可替代缩宫素解决其贮存和注射问题（缩宫素必须保存在4度来维持药效，而米索即便在很高的温度下仍可保存几年甚至更久），但有副作用（发抖、恶心、呕吐、腹泻）和药效较低，不适合常规使用预防产后出血。,（二）子宫穿孔,多发生在受术者存在高危因素，如子宫过度前倾或后屈、哺乳期或长期口服避孕药、子宫畸形、子宫疤痕、孕周过大、宫颈发育不良、年龄50或20者（子宫颈和阴道弹性差，子宫收缩力较弱）。穿孔部位常在子宫峡部及角部，多发生于后位子宫损伤器械常见：探针、吸管、扩张器,子宫损伤的信号,探针进入宫腔的深度与孕周和妇科检查不相符手术中有落空感或无底感，器械超过原有的深度吸宫时空虚、软滑、吸不出东西吸出脂肪样或异样组织患者感剧烈腹痛、出汗或休克术后剧烈腹痛、腹膜刺激征术后出血，子宫收缩好仍有活动性出血失血性休克,一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据具体情况进行相应处理。如手术已经完成、穿孔小，无内出血或脏器损伤，严密观察患者生命体征并给予抗感染、止血、宫缩剂，留院观察天无异常可出院。如手术未完成，患者情况良好，估计穿孔小、无内出血，可留院观察天后行药物流产术，术后抗感染治疗。如穿孔大或部位不明确，可疑或发生腹腔脏器损伤或有内出血，应立即腹腔镜或剖腹探查，并在直视下完成人工流产术和修补术，同时仔细检查有无内脏器官损伤以便及时修补。,（三）感染,不全流产或流产前患有生殖道炎症时容易发生感染。目前医源性感染正逐步减少，而以吸宫不全、宫内残留物未得到及时消除而引起的感染较多。除了严格无菌操作外，对于人流术后的患者，要进行细致的观察。感染多于术后1-7天以内出现发热、腹痛、分泌物增多及白带异味等，主要由于细菌感染及过早性生活所致。致病菌的种类很多，多数患者为几种细菌的混合感染。主要是厌氧链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等。有泌尿生殖道感染者，必须进行抗生素治疗后各项检查指标正常，才可以进行人工流产手术，同时要掌握手术适应征。,文献调查1显示，在曾进行人工流产的妇女中，种生殖道感染的发生率均高于未曾行人工流产者，人工流产可明显增加妇女生殖道感染的危险。另有研究发现盆腔感染与输卵管不孕密切相关。炎症使输卵管通畅障碍和运动功能紊乱、宫颈功能不全和子宫内膜损伤而致继发不孕。1,（四）人工流产综合征,人工流产综合征又称人流综合反应或心脑综合征，是指受术者本无心血管系统疾病，在人工流产时:突然出现头晕、面色苍白、胸闷、呕吐、气短、心律不齐、心动过缓、血压下降、大汗淋漓等一系列症状，严重者甚至发生昏厥和抽搐。,注意与下列疾病相鉴别失血性休克羊水栓塞心血管疾病,造成该并发症的原因很多，主要由于人工流产时，对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经自身反射，从而出现迷走神经兴奋的典型症状。可能与患者的精神因素和心理因素、负压过高、宫颈扩张困难等也有关。一般停止手术后，平卧、吸氧、心率过缓时，可用阿托品0.5mg肌内注射、10%葡萄糖静脉滴注或地塞米松5mg静脉给药即可缓解。术前进行精神安慰、术中操作轻柔，特别对于年轻患者应提倡无痛人流术。,（五）人流不全,原因主要是手术者的操作技术不熟练，其次是受术者具有高危因素，如多次宫腔手术史，子宫肌瘤或子宫畸形等造成宫腔形态异常、稽留流产者等。由于残留的绒毛仍然具有生物活性，侵蚀子宫壁或造成子宫内膜修复不良引起持续出血，局部坏死组织伴有感染也会加重子宫出血，严重者可引起远期的月经失调、盆腔炎或不孕症。,术后应及时复查，超声检查结合血HCG测定可明确诊断。一旦确诊应尽早再次清宫，必要时在超声或宫腔镜辅助下清宫，手术前后抗感染治疗。宫腔镜下可视无痛人工流产可明显减少不全流产的发生。另有报道，手术流产术后口服米非司酮者人工不全流产发生率明显低于未服药者。考虑米非司酮是孕酮受体拮抗剂，可使残留的妊娠组织物及时排出，起到了药物性刮宫的目的。,（六）宫腔粘连,宫腔粘连是指在雌激素缺乏的情况下，创伤和感染导致的子宫前后壁之间形成粘连和宫颈管粘连。有个体差异，粘连程度是一个多因素的结果，包括手术次数、手术损伤、感染因素及内分泌因素等。有学者提出神经反射学说，认为流产操作时宫颈内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分有易于粘连的倾向。,宫腔镜已广泛运用到宫腔粘连的诊断与治疗中。治疗原则：去除粘连，恢复解剖结构，同时防止粘连的再形成。国外应用最多的预防手段是宫腔镜术后放置节育环及人工周期激素治疗个月的方案，来预防粘连复发和促进内膜再生与修复，与此同时重视无菌操作和术后抗炎，减少术后感染。,（七）继发不孕,据临床观察，在因不孕就诊的病例中，继发不孕约占50%，其中有人工流产史者约占60%-80%。大量报道显示，人流次数越多，继发性不孕的风险越高。,继发不孕的原因,内生殖器炎症子宫内膜异位症抗精抗体、抗内膜抗体等较高检出率内膜损伤、宫腔粘连内分泌紊乱,预防并及时处理并发症，尤其是