霍乱2013

霍 乱cholera,cholera,概述,霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病, 甲类传染病, 代号02发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻典型病例临床表现：起病急骤 ，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。,病原学,病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae）,电镜下所见,形态,革兰染色阴性（G)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜,霍乱弧菌,霍乱弧菌,培养,普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌 碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.48.6 碱 性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其 他细菌生长。 钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中,抗原结构,耐热性的菌体抗原(O)O抗原特异性高：分群和分型的基础群特异性抗原型特异性抗原不耐热的鞭毛抗原(H)H抗原为霍乱弧菌所共有,毒素,型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素-外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体型毒素：致病作用不大,分类,在弧菌属中将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。,WHO分类,O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌两个生物型：古典生物型（classical biotype）埃尔托生物型(ELTor biotype)三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型不典型 O1群霍乱弧菌：无致病性非 O1群霍乱弧菌：O139血清型霍乱弧菌,抵抗力,对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；在自然环境中存活时间较长埃尔托1-3W在鱼虾或贝壳生物中存活期长1年以上O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。,变异,自发突变是霍乱弧菌的特性埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均有基因型变异。,流行病学,霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛,霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。,19612000年全球报告霍乱病例数,中国流行情况,1820年霍乱传入我国我国自19241948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达30以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病。,传染源,病人和带菌者为主要传染源轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌514d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,传播途径,胃肠道传染病粪-口途径传播经水传播是最主要途径，常引起爆发流行日常生活接触和苍蝇传播,易感人群,人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短，可再次感染近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,流行特征,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：近程传播与远程传播,O139霍乱流行特征,来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象经水与食物传播，人群普遍易感与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致病人与带菌者为传染源,发病机制,发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制,霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛A) 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen) 细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒 引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理生理,水和电解质紊乱：等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐循环衰竭，急性肾功能衰竭代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碳酸氢根周围循环衰竭急性肾功能衰竭,病理解剖,严重脱水引起的改变：皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁心、肝、脾等脏器体积缩小肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死,临床表现,潜伏期 ：l3d (数小时7d)大多急起，少数有前驱症状古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。,典型霍乱的临床表现,病程分三期泻吐期脱水虚脱期 恢复及反应期,泻吐期（数小时或1-2天）,腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水 样血便，无粪臭大便量多次频呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样无发热O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症,脱水虚脱期,脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml,脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,循环衰竭 低血容量休克血压下降 意识障碍,脱水虚脱期,代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常,脱水虚脱期,恢复及反应期,症状逐渐消失反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,O139血清型临床表现特点,症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型大便次数 10次以下 10-20次 20次以上脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭肌肉痉挛 无 有 多脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到血压 正常 90-60mmHg 1.040,“干性霍乱”（cholera sicca）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,实验室检查,血常规：血液浓缩。WBC103010 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高；血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降尿常规：蛋白、RBC、管型；血清学检查：抗菌抗体和抗毒抗体检查分子生物学技术：PCR法可检出病原菌,实验室检查,粪便检查便常规：粘液、少量红、白细胞涂片染色：鱼群样排列，G性弧菌动力试验和制动试验：粪便悬滴检查细菌培养：确诊依据,并发症,急性肾功能衰竭：急性肺水肿：扩容时注意纠酸,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断：凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长；虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5d内，有腹泻症状及密切接触史。,疑似诊断标准,符合两项之一者：有典型症状，病原学检查未确定；流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。,鉴别诊断,其它弧菌性感染大肠杆菌肠炎沙门菌肠炎病毒性肠炎急性菌痢,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差,治疗,治疗原则：严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离,静脉补液,补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类：541液（最适合每升含NACL5克，NAHCO34克，KCL1克），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等,补液量：,输液量 ：根据失水程度。头24h用量：,静脉补液速度,纠正休克期：4080mL/min维持血压期：2030mL/min纠正脱水期： 510mL/min维持输液期： 35mL/min最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min),口服补液 (ORS),原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,口服补液,补液治疗的现代现点提倡口服补液：口服补液盐（ORS)尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾静脉补液起辅助作用,口服补液盐（ORS）配方：,葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内,抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药,抗菌药：多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期不能替代补液措施抗分泌药物氯丙嗪肾上腺皮质激素黄连素,对症治疗,肾上腺皮质激素及血管活性药物急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿低钾血症：静滴氯化钾急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗,护理目标与措施,护理目标病人及时隔离，易感人群人发生感染。 护理措施 置病人于单人房、限制探视，陪护人员。 严密隔离至症状消失，隔日大便培养1次，直至连续3次阴性或症状消失后两周。 病人生活用具及医疗用具专用，未经消毒处理，不得带出病房。 吐、泻物经消毒（1：50的84消毒液，与叶、泻物按1：1比例搅拌后存入1小时）后方可倾倒。 指导疫区人员及家属有关消毒隔离知识，对密切接触者需严格检疫5天。 室内有防蝇设备。 重点评价 家属有无消毒隔离观念及知识。 有无他人感染。,护理目标与措施,护理目标病人体液充足，电解质平衡，表现为尿量30ml/h ，血压正常，脉搏100次/分，皮肤弹性正常。 护理措施 评估病人体液不足的程度及脱水体征。 测血压、脉搏、呼吸，每2小时1次。 绝对卧床休息，休克进采取休克体位。 记录24小时出入水量。 及进采血测E6A。 建立静脉通路，必要进采取两路输液。 嘱病人口服ORS液。 观察输液效果，并注意有无输液反应，如心衰、肺水肿的发生。 补液后血仍不升者，遵医嘱给予血管活性药物。 重点评价 皮肤弹性、血压、脉搏、尿量、精神状态有无改善。 电解质及酸碱平衡情况。,护理目标与措施,腹泻 相关因素霍乱弧菌感染。护理目标病人排便次数减少，大便性状恢复正常。 护理措施 评估腹泻程度及伴随症状。 密切观察大便次数、性状及量，并详细记录。 采取大便送常规检查及培养。 肛周皮肤护理：每次大便后清洗干净，并涂上保护油膏。 遵医嘱补液及使用抗生素。 对排泄物及进消毒。 重点评价 大便次数有无减少，性状及量是否恢复正常。 肛周皮肤是否完整。 有无脱水征，如皮肤弹性，口腔粘膜干燥程度。,护理目标与措施,相关因素脱水，低钠、