心脏性猝死与急性缺血性J波

心脏性猝死和J波综合征,安徽中医学院第一附属医院安徽省中医院丁碧云,急性缺血性J波的发生机制急性缺血性室性心律失常和心脏性猝死 的防治现状-混乱而无奈; J波-J波综合征-急性缺血性J波的概念; 心脏性猝死是最严重的心血管事件,急性缺血占60%; J波综合征是心脏性猝死防治的重要进展之一.,Sleep and Death,J波综合征 - SCD小故事和历史回顾,1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3Vf Brugada was been named and J wave Ito Circ rerly acute ischemia- JWS in China 2009 J wave syndrome symposium in China,定义和概念J 波- J 波综合征- 急性缺血性J 波-,心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合;2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）;4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms ）。,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% , ACS 占 SCD的 60%,院外SCA的存活率仅 5% （美国）40% SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下， 80% SCA 发生在家里,1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义: 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,ACS-室速室颤心脏性猝死的严重性,急性缺血-J波/室早/室速/室颤-心脏骤停/心脏骤停分别为2.5/3/4/7/20分钟; 53岁,因半夜发作性胸部不适7天,动态心电图记录的心脏性猝死的全过程:,杨庆君. 临床心电学杂志.2009; 18(2): 147,正常,J波形成,扭转性室速,心室颤动,电机分离死亡,室早连发,AS,动脉粥样硬化性疾病,冠心病等危症发生冠脉事件的危险性与冠心病者同等， 10年内新发和复发CHD 事件危险20%。 糖尿病 脑卒中- 症状性颈动脉病- 主动脉夹层/瘤- 周围动脉疾病-肺/肾/四肢 JAMA 2001;285:2486-2497,2010年新认识: 1- 高血压是一个与血管内皮交感和RAS系统功能紊乱相关的征候群; 2- 糖尿病/ 脑卒中 也是冠心病等危症 ; 3- 危险分层是综合各种危险因素的综合判断,是治疗原则.,冠心病 - SA - ACS: UA STEMI NSTEMI SCD - OMI,ECG- J 波：1975-2009 从ST段强直性抬高到缺血性J波,1975年，Leo Schamroth 观察到的 急性心肌缺血的 心电图演变过程 ( The Electrocardiology of Coronary Artery Disease. p.5-129,),2004年，急性心肌缺血超急期心电图演变: J 波：J点抬高O.2mV, 20ms; 和ST段抬高呈弓背向上型;其特征是 J点抬高，ST段 和T波的上升支融合为一体呈僵直形上升，QT间期变短或不延长,T波随ST段凹型抬高而变高尖. (崔长琮：急性心肌缺血和离子通道。2008；郭继鸿崔长琮主编抗心律失常中西药和离子通道。人民卫生出版社，北京。2008；P. 281-189 ) 2006年，郭继鸿-急性心肌缺血-心梗 可分为三期，1-超急性的损伤期（The early hyperacute injury phase）； 2-充分进展的急性期 (The fully evolved acute phase)；3-慢性的稳定期The chronic stabilized phase)。 临床心电学杂志。15（2）：128-137,内皮功能障碍和慢性炎症学说保护内皮抗炎症治疗,Ross R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,慢性炎症引起内皮的损伤,高血压 交感副交感紊乱 糖尿病 促凝与抗凝紊乱 高LDL 高尿酸血症 低HDL 高半胱氨酸血症 吸烟 衣原体感染 肥胖 各种病毒感染 高脂饮食 少动 高龄 遗传因素MEF2A,1993 和 1999年 Ross R 创立 ; 动物模型 球囊损伤/衣原体感染,一、血脂异常 共识 二、吸烟和戒烟 共识 三、糖尿病 共识 四、高血压 共识 五、阿司匹林 共识 六、心房颤动 共识 七、无症状颈动脉狭窄 共识 八、生活方式 共识 九、肾功能损害和肾脏疾病 共识,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 2009,据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果：未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测：高血压、 高胆固醇、 吸烟、 糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、 大量饮酒 【8】。,易损斑块 Vulnerable Plaque,Thin Fibrous Cap,Inflammatory Cells,FewSMCs,Unstable,ErodedEndothelium,ActivatedMacrophages,ThickFibrous Cap,Lack ofInflammatory Cells,Foam Cells,IntactEndothelium,MoreSMCs,Stable,Libby et al. Circulation 1995; 91:2844-50,MMP,急性冠脉 综合症,A M IUnstable AnginaS C D,动脉粥样硬化斑块,50 70 %劳力性心绞痛,斑块稳定,斑块破裂,促炎因素,无任何症状50%=20-50%,促炎因素,抗炎因素,动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂? 促炎因素 1-易损病人: 高危人群; 2-心脏和血液的炎症状态; 3- 血管内皮和斑块的炎症状态;,60% 的SCD由于急性缺血,斑块破裂 和 稳定斑块,如何稳定斑块治疗西药ABCDE: 阿司匹林等,降压, 调脂, 诘抗RAS, BB, 降糖, 止痛; 中药: 防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹红注射液,等,ACS的药物治疗: ACS-2010,1- 血管再通: 急症介入治疗 90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等,J波综合征和急性缺血性J波 的临床类型1-J波综合征2010年的最新分类;遗传性和缺血性;2-急性缺血性J波的临床类型,国际正式发表J波综合征的重要意义,Cardiology Today July 1st, 2010,Revived research into J wave syndromes seeks to unmask potential risks, treatments Researchers are making progress uncovering links between J wave syndromes and life-threatening MI.,1938-1996 J wave abnormalities were still essentially clinically ignored until a 1996 report elucidated the ionic and cellular bases of the J wave, illuminating its potential role in life-threatening tachyarrhythmias.2004 Eight years later, Yan published a paper in Circulation suggesting that J waves may play an important role in the sudden death of people who experienced acute MI. “This made the significance of J wave research much broader because acute MI is very common in the United States,” he said. “Also during that time, I and my collaborators in XiAn JiaoTong University published a review article in China proposing the use of the J wave syndrome.”,1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个 重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式 承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 总数的64%。 认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义,中华心血管病杂志 2010；38（4）：299-300,认识急性缺血性J波的重要意义,J 波综合征 分型和危险分层,崔长琮,严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,表1 J波综合征各型的共同点和不同点,注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速; VF：心室颤动,J波综合征的临床分型,急性缺血性J波的临床常见类型,1- 急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高; 2- 变异性心绞痛的急性 J波ST段抬高; 3- PCI 围手术期的急性 J波ST段抬高; 4- 冠脉支架手术后的急性 J波ST段抬高; 5- 急性冠脉综合征病人心电监护中的J波; 6- 胸部不适病人Holter记录中的J波; 7- 其他,J 波综合征: A M I 超急期,ERS历史和现代认识 1- 1936年,Shipley/Haellaran首次报告; 2- 50年来认为是良性的, 又称: 良性早期复极-Benign eraly repolarization, 非特异性心室复极改变 - Nonspecial change of ventricular repolarization 正常RS-T 段抬高变异 - Normal variant RS-T segment elevation 早期复极变异 - Eraly repolarization variant 3- ERS人群发生率为: 1.5%- 9%; 青年男性多见(30-70%); 黑人东南亚拉美-印度-欧美. 4-1990年前苏联Vorobev报告ERS 可见于先天性和获得性心脏病; 5- 2004年以来,美籍华人严干新将ERS 和Brugada 等综称为 J波综合征; 6- 20042009年逐渐认为ERS不总是良性的,可以是恶性的,需要危险分层.,ERS 心电图特征和诊断 心电图特征 1- J波: J点抬高0.1mV, 时间20ms; 2- J波特征: 心电图可呈典型的J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折; 伴ST段 抬高 T 高尖,T1.0 mV; Sv1+Rv5 3.05 mV; 3- J波与心率相关, HR60bpmV多见,心率快或运动后 J波-ST段消失或变小. 4- QRS0.10s; QTc 缩短 0.440.30; ERS的诊断和危险分层 1- 临床症状： 2-心电图定位特征 3-家族史,ERS 危险分层和处理 症状 定位 评估一型 （-） V3-5 (-)二型 （+） V II III F (+)三型 （+） V 1-6 I L (+) II II F一型 良性,不必处理;二型 恶性, 根据症状进行处理; 三型 极恶劣, 常需要ICD等积极治疗.,早期复极综合征(Early Repolarization Syndrome, ERS ),J波综合征(ERS + Brugada) 发生心室颤动的心电图一例,上图 为 II, III, avF J波-ER型 和 V1-3 J波-Brugada型, V4-6 不典型的 J波, 或QRS波群终末部粗顿或挫折;. 下图 为 6分钟后发生心室颤动的心电图.,J波综合征的分型-危险分层和良性恶性的区别,分型 I II III Brugada AIJW,临 床 特 征 1- 临床症状: - + + + + 2- 处 理 : - + + + +,心电图特征 J波导联 V3-6 II,III,avF, V1-6,I,L,II,III,F, V1-3 V1-6,I,L,II,III,F, J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室 J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室,危险分层 低危-良性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性,3-步长稳心颗粒抗心律失常和保护心功能改善症状的优势;,心 律 失 常 和 J 波 综 合 征,步长稳心颗粒,组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节 机体气血，稳定心悸之法，益气宁心， 活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。,实验研究证明: 1- 抑制 INa, I Ca-L, I kr, I ks, I to, I K1 , 2- 对实验性心律失常有效 3- 西安交大证明: TDR/Am临床应用证明: 1- 多医院应用- 安全有效; 2- VPC-holter 有效率90%+ (心律平80%+),步长稳心颗粒抗心律失常的优势,优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。 减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50%左右优势二：改善症状明显；优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。优势五： 镇静、安神、改善睡眠；优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。,组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,西安交大的研究结果研究目的 国际上评价抗心律失常药有效-安全的标准： 有效性：ERP-APD增加 安全性：TDR 减少,Antzelevitch: SCD- 2006. OctPharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 3-APR-2008,国际公认的先进的研究方法 采用最先进的，国际上公认的研究方法冠状动脉灌注的整体心室肌组织块 又称楔形组织块，同步记录心内膜（Endo），中层（M）和心外膜（Epi）的 细胞动作电位，观察心室跨壁复极离散度( TDR)；同步记录跨内外膜动作电位 和体表心电图，观察心电图与电生理的相关性。,研究方法,1.1 冠状小动脉灌注兔 左心室楔形组织块的制作 1.2 跨膜动作电位(TAP)的记录 心内膜（Endo）， 心外膜（Epi）1.3 实验分组 用药组(n=8)，以每只4.5 g/kg稀释 后灌胃，一次/d，共1周； 对照组(n=8) ，以同等量的生理盐水灌胃， 一次/d，共1周。1.4 观察指标 1.5 统计学分析,方法 应用浮置玻璃微电极记录技术，在不同频率刺激下，记录应用步长稳心颗粒前后家兔左室游离壁内、外膜心肌细胞跨膜动作电位（TAP）各种参数的变化。,孙小霞 崔长琮 等 稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响。心脏杂志 2006；(6):,稳心颗粒 对急性心肌缺血的左心室电生理特性的影响:,稳心颗粒和胺碘酮对心内、外膜APD90和TDR的影响,与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）.,与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）.,T D R,A P D 90,步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位 (QT), 较高浓度下减少Tp-e,心内膜动作电位,心电图,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,步长稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流,对照,C2,C3,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation Dongqi Wang, Chinmay Patel, Changcong Cui, Gan-Xin YAN Yan,In addition, we recently found that the Tp-e intervaland the Tp-e/QT ratio are significantly reduced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli, a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple ion channels, as compar