李志强-诠释临床部分疾病有效输血

上海市第六人民医院 李志强,诠释部分疾病（情况）安全有效输血,上海交通大学附属市六医院李志强,2,一、概 述,上海交通大学附属市六医院李志强,3,上海交通大学附属市六医院李志强,4,上海交通大学附属市六医院李志强,5,部分疾病怎样有效输血?输血时应注意哪些?,上海交通大学附属市六医院李志强,6,案例1患者男性，25岁，建筑工人，因高空作业不幸落地入院体检：神志模糊，面色苍白，四肢厥冷，呼吸频率30次/分，血压50/30mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，移动浊音（+）,上海交通大学附属市六医院李志强,7,、大出血（失血性休克）,上海交通大学附属市六医院李志强,8,根据症状和体征估计失血量,上海交通大学附属市六医院李志强,9,具体输用方法:,上海交通大学附属市六医院李志强,10,注意事项:（1）补液前先采集血型鉴定与血液交叉匹配试验血样。（2）血型鉴定与血液交叉匹配试验需要一定时间。（3）恢复血容量, 首选晶体液（500-1000ml），胶体液。（4）确保红细胞携氧能力，输注悬浮红细胞（血细胞容积 0.27-0.33）。 第1h输血量至少是失血量的40%。,上海交通大学附属市六医院李志强,11,案例2患者女性，48岁，因头晕乏力一年，腹胀尿少皮肤瘙痒一周入院体检：神清，面色苍白，呼吸频率26次/分，心率104次/分，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢浮肿（2+）实验室检查：Hb53g/L，血钾5.6mmol/L血肌酐780mol/L，肾小球滤过率15%,上海交通大学附属市六医院李志强,12,、慢性肾功能衰竭,上海交通大学附属市六医院李志强,13,1贫血： 肾小球滤过率下降至30-40ml/min。（1）首选促红细胞生成素。（2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。（3）输注最佳选择-洗涤红细胞。（4）每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。,上海交通大学附属市六医院李志强,14,2.出血： 血小板功能异常与数量减少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。 （2）单采血小板1-2单位（多采血小板悬液至少10-20单位）。,上海交通大学附属市六医院李志强,15,案例3男性，56岁，长期饮酒史，因腹胀乏力五年，神志恍惚二天入院体检：面色黧黑，颈部蜘蛛痣2个，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下4cm，移动性浊音（+）实验室检查：Hb65g/L，A/G，球蛋白B超：肝体积缩小，脾大肝穿刺病理提示：肝脏组织假小叶形成,上海交通大学附属市六医院李志强,16,、肝硬化（失代偿期）,上海交通大学附属市六医院李志强,17,1贫血： 出血、营养不良、脾功能亢进。（1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。（2）输注悬浮红细胞（近期7-10天）。,上海交通大学附属市六医院李志强,18,2.出血倾向： 凝血功能障碍、BPC破坏增多。（1）输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，或冷沉淀10-15国际单位/kg（10-15mg/kg）。（2）输注单采血小板1-2单位（多采血小板悬液10-20单位）。（3）凝血酶原复合物首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg。（4）补充维生素K110-15mg静注。,上海交通大学附属市六医院李志强,19,3.白细胞减少：（1）粒细胞小于5x109/L，并伴有危险生命的感染时。（2）输注白细胞混悬液10-15单位/50kg，1-2d。4.低蛋白血症：（1）白蛋白低于28g/L，为严重低下。（2）血浆200ml升高1g/L（理论值）。,上海交通大学附属市六医院李志强,20,案例4患者女性，45岁，有风心（二狭）二十年，心悸气急加重二天，伴咯血三小时入院体检：风心二狭面容，呼吸频率28次/分，BP108/50mmHg，HR109次/分，心尖区可闻及有低调隆隆样舒张中晚期杂音，P2大于A2，伴分裂实验室检查：Hb76g/L心超：二尖瓣呈城墙样改变,上海交通大学附属市六医院李志强,21,、心功能不全,上海交通大学附属市六医院李志强,22,心功能不全合并下列情况可考虑输血： （1）消化道大出血 （2）呼吸道大咯血（少见） （3）Hb60g/L合并症状 （4）冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制 （5）各种心脏手术等。,上海交通大学附属市六医院李志强,23,输血原则 能不输者就不输； 能少输者不多输； 能多次输注者不一次输注。,上海交通大学附属市六医院李志强,24,（1）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过300-350ml为宜。（2）输血速度比量更为重要，速度宜慢，1ml/min。（3）输血前15分钟可洋地黄化或/和利尿剂。（4）血液动力学监测。,上海交通大学附属市六医院李志强,25,、慢性贫血性疾病,上海交通大学附属市六医院李志强,26,案例5患者25岁，女性，有苯酚接触史五年，面色苍白乏力二年，伴全身皮肤出血点一周入院体检：神清，面色苍白，全身皮肤散在针尖大小出血点，胸骨无压痛，肝脾未触及肿大实验室检查：外周血三系细胞减少，骨髓涂片与病理均提示骨髓增生明显下降，造血细胞减少，非造血细胞增多,上海交通大学附属市六医院李志强,27,（）再生障碍性贫血（再障）1.严格掌握输血指征， 尤其准备造血干细胞移植少输血或不输血。2.尽量选择成分输血。3.EPO与输注红细胞间隔使用。,上海交通大学附属市六医院李志强,28,1.贫血：（1）Hb60g/L，伴有明显症状者，可考虑输注悬浮红细胞。（2）每周2u，滴速1ml/min。（3）伴心脏病疾患-血红蛋白维持应维持在90g/L以上。,上海交通大学附属市六医院李志强,29,2.出血：（1）BPC20109/L伴出血，（2）单采血小板2u/次。3.感染 （1）rhG-CSF和rhGM-CSF-粒细胞数升高72h。 （2）粒细胞0.5109/L伴感染。（3）抗生素+粒细胞10-15u，1-2d。,上海交通大学附属市六医院李志强,30,注意事项（1）少白细胞红细胞应用（2）输血反应史，输注洗涤红细胞。（3）移植者HLA相合，输注辐照血液制品。,上海交通大学附属市六医院李志强,31,案例6患者男性，14岁，因上呼吸道感染服用头孢啦啶后三天出现面色苍白乏力气急入院体检：贫血貌，BP100/60mmHg，HR102次/分，肝脾肋下刚触及实验室检查：Hb38g/L，Coombs试验阳性，Hams试验阴性,上海交通大学附属市六医院李志强,32,（II）自身免疫性溶血性贫血（AIHA） 尽量不输血（1）Hb40g/L或Hct13。在平静时有缺氧症状。（2）Hb40g/L，但伴有急性起病、发展快或心功能不全、心绞痛。（3）出现溶血危象。,上海交通大学附属市六医院李志强,33,输血前检查（1）鉴定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗体干扰正确血型的鉴定。（2）鉴定患者自身抗体的特异性（IgG或IgM），对血液交叉匹配试验很重要。（3）鉴定患者同种抗体的特异性，可用自身吸收法后再鉴定同种抗体。,上海交通大学附属市六医院李志强,34,输血注意事项：（1）选择ABO血型相合悬浮红细胞或洗涤红细胞（2）ABO血型相合，主侧（患者血清与供体红细胞）反应最弱。（3）紧急时，血型鉴定困难，O型悬浮红细胞、洗涤红细胞。,上海交通大学附属市六医院李志强,35,（4）输血量仅需达到维持氧交换和心肺功能即可。（5）输血前，须使用肾上腺糖皮质激素或加大剂量。（6）可加用IVIg，每天0.40.5g/kg，连用5天为1个疗程。,上海交通大学附属市六医院李志强,36,案例7患者男性，28岁，有放射性物质接触史五年，面色苍白乏力三个月，伴全身皮肤出血点一周入院体检：神清，面色苍白，全身皮肤散在针尖大小出血点，胸骨压痛，肝脾肿大实验室检查：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；骨髓涂片示骨髓增生明显，早幼粒细胞占78%，红系巨核系明显抑制,上海交通大学附属市六医院李志强,37,、恶性肿瘤,上海交通大学附属市六医院李志强,38,常见实体瘤、白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤。输血适应证（1）WBC1.5X109/L；中性粒细胞0.5X109/L，伴高热和抗生素无效。（2）BPC20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干细胞移植期。（4）Hb60g/L伴缺氧症状。（5）并发DIC。,上海交通大学附属市六医院李志强,39,（1）悬浮红细胞Hb维持6080g/L造血干细胞移植，辐照红细胞。（2）粒细胞净化+抗生素+IVIg+GM-CSF等综合治疗白细胞混悬液（少用）。（3）单采血小板伴有出血倾向，尤其是颅内出血 每单位含2.5X1011个血小板。,上海交通大学附属市六医院李志强,40,注意事项（1）肺部感染患者与老年人，不宜输注白细胞混悬液（粒细胞）-输血相关性急性肺损伤。（2）血型抗原减弱，应引起高度重视。（3）避免输注粒细胞悬液、多人份血小板和全血，以免产生同种抗体。（4）防止GVHD必须辐照血制品。,上海交通大学附属市六医院李志强,41,、出血病,上海交通大学附属市六医院李志强,42,案例8患者女性，38岁，全身皮肤时有瘀点瘀斑五年，明显增多三个月体检：神清，全身皮肤有明显瘀点瘀斑，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及肿大实验室检查：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT45X109/L；骨髓涂片示骨髓增生活跃，巨核细胞明显增多，伴成熟障碍,上海交通大学附属市六医院李志强,43,（）特发性血小板减少性紫癜（ITP）（1）疑颅内出血者；（2） BPC5X109/L或BPC20X109/L伴活动性出血者；（3）围术期严重出血者。,上海交通大学附属市六医院李志强,44,注意事项 （1）连续输注单采血小板12u。（2）肾上腺皮质激素的应用。（3）先输IVIg，一般0.4g/kg/d，连用5d为一个疗程。,上海交通大学附属市六医院李志强,45,案例9患者男性，18岁，自幼双下肢髋关节膝关节自发性肿胀伴畸形，三天前双下肢髋关节自发性肿胀加剧入院体检：神清，全身皮肤有明显瘀斑，双下肢髋关节膝关节肿大压痛明显，肝脾肋下未触及肿大实验室检查：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT150X109/L，因子浓度1%,上海交通大学附属市六医院李志强,46,（）血友病A（1）轻度:因子VIII活性5-25%，发生在青年期，运动、拔牙、手术后出血不止，偶尔关节出血等。（2）中度:因子VIII活性1-5%，儿童期后，皮下、肌肉出血，也有关节出血等。（3）重度:因子VIII活性1% ，2岁即出血，出血重、皮肤肌肉关节反复出血，关节畸形等。,上海交通大学附属市六医院李志强,47,（1）抗血友病球蛋白浓缩剂：1u/kg，提高血浆FVIII：C 2，812h静脉滴注1次。（2）冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII 80IU计算。 FVIII：C水平达30，9-10袋冷沉淀，每12小时一次，连续2次。（3）新鲜冷冻血浆：1015ml/kg，每12小时一次，连续2次。（含量低、容量大一般少用）,上海交通大学附属市六医院李志强,48,上海交通大学附属市六医院李志强,49,案例10患者男性，28岁，有放射性物质接触史五年，面色苍白乏力三个月，伴全身皮肤出血点一周入院体检：神清，面色苍白，全身皮肤散在针尖大小出血点，胸骨压痛，肝脾肿大实验室检查：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；PT26秒（正常对照15秒），APTT58秒（正常对照35秒），D二聚体（+），血浆纤维蛋白原1.0g/L， 骨髓涂片示骨髓增生明显，早幼粒细胞占78%，红系巨核系明显抑制,上海交通大学附属市六医院李志强,50,（）弥散性血管内凝血（DIC）（1）单采血小板DIC中消耗大量血小板，血小板数50X109/L。白血病并发DIC，更应输注血小板。（2）冷沉淀 补充凝血因子10-15IU/kg，每天12次。 （3）新鲜(冷冻)血浆（少用） 补充凝血因子，10-15ml/kg 。,上海交通大学附属市六医院李志强,51,注意事项（1）小剂量肝素+血液制品510u/200ml以凝血活酶