抗帕金森病药抗精神失常药

1,2,抗帕金森病药antiparkinsonism drugs,3,概 述,帕金森病（Parkinsons disease，PD）又称震颤麻痹（paralysis agitants），是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性中枢神经系统神经退行性疾病。该病典型临床症状为静止震颤、肌肉僵直、运动迟缓和姿势反射受损，严重患者伴有记忆障碍和痴呆等症状，如不进行及时有效的治疗，病情呈慢性进行性加重，晚期往往全身僵硬，活动受限，严重影响生活质量。,4,5,6,多巴胺学说帕金森病的病因,黑质多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体，其末梢与尾-壳核神经元所形成的突触以多巴胺为递质，对脊髓前角运动神经元发挥抑制作用。同时尾核中的胆碱能神经元与尾-壳核神经元所形成的突触以ACh为神经递质起兴奋作用。正常时两种递质处于动态平衡状态，共同参与调节机体的运动机能。,7,多巴胺学说帕金森病的病因,帕金森病患者由于黑质病变，多巴胺合成减少，使纹状体内多巴胺含量降低，造成黑质纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势，因而导致帕金森病的肌张力增高等症状。,8,抗帕金森病药分类,影响多巴胺能神经类药 左旋多巴、溴隐停、金刚烷胺、司来吉兰中枢抗胆碱药 苯海索 这两类药物治疗作用的基础都在于恢复DA能和胆碱能神经系统功能的平衡状态,9,左旋多巴（levodopa, L-dopa）,是儿茶酚胺类神经递质酶促合成过程中的中间代谢产物，是DA递质的前体物质 。,拟多巴胺类药,10,体内过程,口服后迅速吸收，t1/2为13小时。吸收率与胃排空时间和胃液的pH值有关。如胃排空延缓和胃内酸度增加，均可降低其生物利用度。左旋多巴在体内代谢后，大部分转变为多巴胺，其主要代谢物为3,4-二羟基苯乙酸和高香草酸，并迅速经尿排泄。,11,体内过程,由于95以上的左旋多巴在外周被氨基酸脱羧酶所脱羧，再加上肝的首过消除，因而只有1的原形药物到达脑循环。外周脱羧酶抑制剂可显著增加原形药物通过血脑屏障而进入脑内。,12,药理作用与应用,1.治疗帕金森病 对大多数帕金森病患者具有显著疗效，起病初期用药疗效更为显著。作用特点：奏效慢，用药23周后才出现体征的改善，16个月后才获得最大疗效；对轻症及年轻患者疗效较好，而对重症及年长者患者效果较差。,13,药理作用与应用,- 可广泛用于治疗各种类型PD病人。 - 作用机制：在脑内转变成DA，补充了纹状体中DA的不足，抑制胆碱能神经元的功能，因此产生治疗震颤麻痹的作用。,14,15,不良反应与注意事项,左旋多巴的不良反应大多是由于其在体内生成的DA所引起的。胃肠道反应：由于DA刺激延髓催吐化学感受区所致。可与外周脱羧酶抑制剂同服。心血管反应：轻度体位性低血压，心律失常。异常不随意运动： “开-关”现象精神障碍：幻觉、妄想、躁狂、失眠、焦虑、恶梦和情感抑郁等,包括面舌抽搐、怪相、摇头及双臂、双腿或躯干作各种各样的摇摆运动及过大的呼吸运动引起的不规则喘气或换气过度。长期服用左旋多巴的患者可出现对该药的耐受，表现为“开-关”现象，即病人突然多动不安（开），而后又出现肌强直运动不能（关），两种现象可交替出现，严重妨碍患者的日常活动。,16,药物相互作用,维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周组织脱羧酶的活性，使DA生成增多，副作用加重。非选择性单胺氧化酶抑制剂如苯乙脱肼和异羧肼，由于可阻碍DA的失活，因而可加重DA的外周副作用，引起高血压危象，故禁止与左旋多巴合用。抗精神病药和利舍平都可产生类似震颤麻痹的症状，前者阻断DA受体，后者耗竭中枢DA，它们都能使左旋多巴失效，因此不宜与之合用。,17,卡比多巴（carbidopa）,具有较强的左旋芳香氨基酸脱羧酶抑制作用，不能通过血脑屏障而进入脑，故和左旋多巴合用时，可减少左旋多巴在外周组织的脱羧作用，因而可使较多的左旋多巴到达黑质-纹状体而发挥作用，从而提高左旋多巴的疗效。两药合用的优点如下：减少左旋多巴的最适剂量；明显减轻或防止左旋多巴对心脏的毒副作用；在治疗开始时能更快地达到左旋多巴的有效剂量。,18,溴隐亭(bromocriptine),半合成的麦角生物碱对多巴胺受体有直接激动作用由于其不良反应较多，仅适合不能耐受左旋多巴治疗的帕金森病患者。,19,金刚烷胺（amantadine）,原为抗病毒药以预防A2型流感。抗震颤麻痹的机制可能是促使患者黑质一纹状体内所保留的完整的多巴胺能神经末梢释放DA。不良反应较轻，并且是暂时的和可逆的。长期应用金刚烷胺可出现下肢网状青斑，可能是因为局部释放儿茶酚胺而引起血管收缩所致。,20,司来吉兰（selegiline）,是高选择性的MAO-B抑制剂。体内MAO有两种，即存在于肠道的MAO-A型和主要存在中枢的MAO-B型，它们共同参与DA的降解。此药可选择性抑制B型，抑制纹状体中DA降解，其结果是基底神经节中保存了DA。本药又是抗氧化剂，阻滞DA氧化应激过程中OH-自由基的形成，从而保护黑质DA神经元，延缓PD症状的发展。与左旋多巴合用，可增强疗效，减少后者的剂量和副作用，使 “开-关”现象消失。,21,抗胆碱药,由于左旋多巴的问世，抗胆碱药已经降为次要位置。然而，抗胆碱药对轻症患者、由于副作用或禁忌证不能耐受左旋多巴以及左旋多巴治疗无效的患者仍然有效。此外，抗胆碱药与左旋多巴合用时，可使半数以上的患者得到进一步改善。抗胆碱药对抗精神病药引起的帕金森综合征也有效。,22,苯海索（trihexyphenidyl）,通过阻断胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用，抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直。对僵直及运动迟缓的疗效较差。 不良反应与阿托品相似，但较轻。闭角型青光眼、前列腺肥大者慎用。对帕金森病疗效不明显，现已少用。,23,24,25,抗精神病药 antipsychotic drugs,26,概 述,精神分裂症是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的一类常见的精神病。根据临床症状，将其分为两型，即I型和II型。前者以阳性症状（幻觉和妄想）为主，后者则以阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏）为主。本节将要述及的药物大多对I 型治疗效果好，对II型则效果较差甚至无效。 精神分裂症是由于中枢多巴胺（dopamine，DA）系统功能亢进所致 。,27,脑内DA能神经系统及功能,脑内DA能神经纤维主要投射至纹状体、广泛的边缘系统和新皮质，人类中枢DA通路可分为4个系统 - 黑质-纹状体系统 - 中脑-边缘系统 - 中脑-皮层系统 - 结节-漏斗系统,是锥体外系运动功能的高级中枢。各种原因减弱该系统的DA功能均可导致帕金森病。反之，系统功能亢进时，则出现多动症。,主要调控垂体激素的分泌，如抑制催乳素的分泌、促进ACTH和GH的分泌等，应用抗精神病药物则可产生相反的作用，是其不良反应的基础。,中脑-边缘系统和中脑-皮层系统主要调控人类的精神活动，前者主要调控情绪反应，后者则主要参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控。目前认为I型精神分裂症主要与两个DA系功能失调（亢进）密切相关。,28,脑内DA受体及其亚型,1983年以后，根据应用选择性配基的研究结果和DA受体与信号转导系统的耦联关系，将DA受体确定为D1和D2两种亚型,29,脑内DA受体及其亚型,已经证实脑内存在5种DA亚型受体（D1、D2、D3、D4和D5）其中D1和D5亚型受体在药理学特征上符合上述的D1亚型受体而D2、D3、D4受体则与上述的D2亚型受体相符合。因此分别被称为D1样受体和D2样受体。黑质纹状体系统存在D1样受体和D2样受体，中脑-边缘系统和中脑-皮质系统主要存在D2样受体,30,DA亚型受体与精神分裂症,精神分裂症病因的 DA功能亢进假说认为，精神分裂症（尤其是I型）是由于中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体功能亢进所致。新近的一些研究表明，D1样受体可能亦与精神分裂症的病因有关。,31,此类药物大都是多巴胺受体拮抗剂，根据其化学结构，将抗精神分裂症药又分为四类： - 吩噻嗪类（Phenothiazines） - 硫杂蒽类（thioxanthenes） - 丁酰苯类（butyrophenones） - 其他,抗精神病药分类,32,吩噻嗪是由硫、氮联结着两个苯环的一种三环结构，其2，10位被不同基团取代则获得本节述及的吩噻嗪类抗精神病药物。根据C10侧链不同，这类药物又分为二甲胺类、哌嗪类和哌啶类。,吩噻嗪类,33,主要通过阻断脑内DA受体发挥抗精神病作用，这也是其长期应用产生严重不良反应的基础。此外也能阻断肾上腺素受体、M胆碱受体、H1受体和5-HT2受体，因而其药理作用广泛，副作用也较多。,氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵）,34,药理作用与机制,对中枢神经系统的作用 - 抗精神病作用 - 镇静作用 - 镇吐作用 - 对体温调节的影响 - 加强中枢抑制药的作用对植物神经系统的作用 对内分泌系统的影响,35,对中枢神经系统的作用抗精神病作用,治疗量服用一定疗程后，能消除患者的幻觉、妄想、躁狂，减轻思维和情感障碍等阳性症状，使病人恢复理智，情绪安定，生活自理。,36,对中枢神经系统的作用抗精神病作用,对中枢神经系统有较强的抑制作用，称为神经安定作用。动物试验中，氯丙嗪能明显减少自发活动，易诱导入睡，但易觉醒，与巴比妥类催眠药不同，加大剂量也不引起麻醉；氯丙嗪能减少动物的攻击行为，使之驯服，易于接近。机制可能与阻断中脑-边缘系统、中脑-皮质通路的D2受体有关。,37,对中枢神经系统的作用镇静作用,正常人口服治疗量氯丙嗪后，可出现安静、活动减少、感情淡漠和注意力下降、对周围事物不感兴趣、答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚 。机制：阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部接受特异性感觉冲动传入的受体，抑制冲动传入网状结构，使上行激活系统功能降低。,38,对中枢神经系统的作用镇吐作用,小剂量即可抑制延脑第四脑室底部极后区催吐化学感受区（CTZ），大剂量直接抑制呕吐中枢，能有效对抗去水吗啡的催吐作用。机制为阻断CTZ的 D2受体。不能对抗前庭刺激引起的呕吐。氯丙嗪也可治疗顽固性呃逆，其机理可能是氯丙嗪抑制位于延脑与催吐化学感受区旁的呃逆中枢调节部位。,39,对中枢神经系统的作用对体温调节的影响,氯丙嗪对下丘脑体温调节中枢有很强的抑制作用，不但降低发热机体的体温，而且还能降低正常体温这点与解热镇痛药不同，后者只降低发热体温而不降低正常体温。,40,对中枢神经系统的作用对体温调节的影响,氯丙嗪的降温作用随外界环境温度而变化，环境温度愈低其降温作用愈明显，与物理降温同时应用，有协同作用；在炎热天气，氯丙嗪可使体温升高，这是其干扰了机体正常散热的结果。,41,对中枢神经系统的作用加强中枢抑制药的作用,可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、解热镇痛药和乙醇的作用。,42,对植物神经系统的作用,阻断受体可翻转Adr的升压效应，还能抑制血管运动中枢和直接舒张血管平滑肌，用药后可致血管扩张、血压下降，易发生体位性低血压。但由于连续用药可产生耐受性，且有较多副作用，故不适合于高血压的治疗。阻断M胆碱受体作用较弱，可引起口干、便秘和视力模糊等副作用。,43,对内分泌系统的影响,结节-漏斗系统中的D2亚型受体可促使下丘脑分泌多种激素，如催乳素释放抑制因子、卵泡刺激素释放因子、黄体生成素释放因子等。氯丙嗪阻断该系统的D2亚型受体，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮质激素的分泌。氯丙嗪也可抑制垂体生长激素的分泌，故可试用于巨人症的治疗。,44,临床应用,精神分裂症 - 主要用于I型精神分裂症的治疗，尤其对急性患者效果显著，不能根治，需长期用药，甚至终生治疗 - 对慢性精神分裂症患者疗效较差 - 对II型精神分裂症患者无效，甚至加重病情,45,临床应用,精神分裂症 - 对其他精神病伴有的兴奋、躁动、紧张、幻觉和妄想等症状也有显著疗效； - 对各种器质性精神病（如脑动脉硬化性精神病、感染中毒性精神病等）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。,46,临床应用,呕吐和顽固性呃逆： - 氯丙嗪对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（如尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐具有显著的镇吐作用。 - 对顽固性呃逆也有显著疗效。 - 对晕动症引起的呕吐无效。,47,临床应用,低温麻醉： 氯丙嗪配合物理降温（冰袋、冰浴）应用可降低患者体温，因而可用于低温麻醉，以降低心脑等器官的耗氧量，有利于某些手术的进行。,48,临床应用,人工冬眠 - 氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪等配伍成“冬眠”合剂，用于“人工冬眠疗法”。 - 可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺氧的耐受力，减轻机体对伤害性刺激的反应，并可使植物神经传导阻滞及中枢神经系统反应性降低，此种状态，称为“人工冬眠”,49,临床应用,人工冬眠 - 有利于机体度过危险的缺氧、缺能阶段。为进行其他有效的对因治疗争得时间。 - 人工冬眠多用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等病症的辅助治疗。,50,不良反应,一般不良反应 - 中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力等。 - M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等，青光眼患者禁用。,51,不良反应,一般不良反应 - 受体阻断症状：鼻塞、血压下降、体位性低血压及反射性心悸等。 - 内分泌系统反应：乳腺增大、泌乳、月经停止、抑制儿童生长等。乳腺增生症和乳腺癌患者禁用。,52,不良反应,锥体外系反应 - 急性运动障碍 帕金森综合征（parkinsonism） 静坐不能（akathisia） 急性肌张力障碍（acute dystonia） - 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia）,患者表现坐立不安、反复徘徊,多出现在用药后第一至第五天。由于舌、面、颈及背部肌肉痉挛，患者可出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难,长期服用氯丙嗪后，部分患者还可引起一种特殊而持久的运动障碍，表现为口-面部不自主的刻板运动，广泛性舞蹈样手足徐动症，停药后仍长期不消失。,其机理可能是因DA受体长期被阻断，受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜DA释放增加所致。此反应难以治疗，用抗胆碱药反使症状加重，抗DA药使此反应减轻。,表现为肌张力增高、面容呆板、动作迟缓肌肉震颤、流涎等,由于氯丙嗪阻断了黑质-纹状体通路的D2样受体，使纹状体中的DA功能减弱、ACh的功能增强而引起的，减少药量、停药可减轻或消除，也可用抗胆碱药缓解。,53,不良反应,心血管系统反应: 体位性低血压，持续性低血压休克，多见于老年伴动脉硬化、高血压患者；冠心病患者易致猝死，应慎用；心电图异常，心律失常。过敏反应: 常见症状有皮疹、接触性皮炎。少数患者出现肝损害、黄疸，也可出现粒细胞减少、溶血性贫血和再生障碍性贫血等。,54,不良反应,药源性精神异常: 氯丙嗪本身可以引起精神异常，如意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、消极、抑郁、幻觉、妄想等，应与原有疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药。惊厥与癫痫: 少数病人用药过程中出现局部或全身抽搐，脑电图可见癫痫样放电，有惊厥或癫痫史者更易发生，应慎用，必要时加用抗癫痫药物。,55,不良反应,急性中毒: 一次吞服大剂量氯丙嗪后，可致急性中毒，患者出现昏睡、血压下降至休克水平，并出现心肌损害，如心动过速、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），此时应立即对症治疗，早期宜用NA或提升血压。,56,吩噻嗪类抗精神病药作用比较,57,氯普噻吨（chlorprothixene，又名泰尔登）本类药的代表，其结构与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁作用。其调整情绪、控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪。适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症患者、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症。由于其抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。,硫杂蒽类,58,氟哌啶醇（haloperidol）能选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用。不仅有明显控制各种精神运动兴奋的作用，同时对慢性症状有较好疗效。锥体外系副作用发生率高、程度严重，但其对心血管系统的副作用较轻、对肝功能影响小。,丁酰苯类,59,氟哌利多（droperidol）作用与氟哌啶醇基本相似。临床上主要用于神经阻滞镇痛术，增强镇痛药的作用，如与芬太尼合用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、对环境淡漠，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术。特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,丁酰苯类,60,抗躁狂药 antimanic drugs,61,抗躁狂药,又称情绪稳定药，主要用于治疗躁狂症。躁狂症的特征是情绪高涨、烦躁不安、活动过度和思维、言语不能自制，发生机理是脑内单胺增多或活性过高。 一些抗精神病药物经常用来治疗躁狂症，此外抗癫痫药如卡马西平和丙戊酸钠抗躁狂也有效。目前临床最常用的是碳酸锂，也有枸橼酸盐。,62,药理作用-治疗剂量对正常人的精神行为没有明显的影响。-对躁狂症患者和精神分裂症的躁狂、兴奋症状具有显著作用，使言谈和行为变得正常。,碳酸锂,63,作用机制,在治疗浓度抑制去极化和Ca2依赖的NA和DA从神经末梢释放，而不影响5-HT的释放；摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活；抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应；影响Na、Ca2、Mg2的分布，影响葡萄糖的代谢。,碳酸锂,64,体内过程,口服吸收快且完全锂离子先分布于细胞外液，然后逐渐蓄积于细胞内。不与血浆蛋白结合，t1/2约为1836小时。锂虽吸收快，但通过血脑屏障进入脑组织和神经细胞需要一定时间。因此锂盐显效较慢。,碳酸锂,65,体内过程,碳酸锂主要自肾排泄，约80%由肾小球滤过的锂在近曲小管与Na+竞争重吸收，故增加钠摄入可促进其排泄，而缺钠或肾小球滤过减少时，可导致体内锂潴留，引起中毒。,碳酸锂,66,抗抑郁药 antidepressive drugs,67,抗抑郁药,按照单胺假说抑郁症是由于特定脑区单胺（主要是NA和5-HT）功能降低所致。所以，目前临床使用的抗抑郁药包括：-三环类抗抑郁药（抑制NA、5-HT再摄取）-NA再摄取抑制剂-5-HT再摄取抑制剂-MAO-A抑制药,68,由于这些药物结构中都有2个苯环和1个杂环，故统称为三环类（TCAs）抗抑郁药。常用的有丙米嗪（imipramine，米帕明）、去甲丙米嗪（desipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin，多虑平）等。,三环类抗抑郁药,69,药理作用与机制-对中枢神经系统的作用 正常人用后出现安静、思睡、血压稍降、头晕、目眩，并常出现抗胆碱能反应（口干、视力模糊）。但抑郁症病人连续服药后，出现精神振奋现象，连续23周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。 作用机制尚不明确。目前认为，该药主要阻断NA、5HT在神经末梢的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能