常见药物毒副反应和处理

常见艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应和处理,Chapter,PP-CN-0252,抗艾滋病药物并不完美，药物副作用的发生普遍存在,是治疗成功的一大重要障碍，也是不能坚持治疗的一个重要因素,大部分副作用都很轻微而且容易解决,不是所有吃同样药物的人会产生同样的或同等程度的副作用,有时侯副作用在几周或是几个月后就改善许多，有时则不会,4,3,5,1,2,前言,ARV药物毒副作用的分类,即刻威胁生命的毒副作用,潜在的 致命性毒副作用,急性或短暂副作用,在开始治疗的 前几个月内可以影响抗病毒治疗的 依从性,慢性或长期副作用,治疗过程中的 任何阶段都可发生在长期接受治疗的患者中容易出现也可影响抗病毒治疗的 依从性,第二级（中度）,副作用的等级,第一级（轻微）,第三级（严重）,第四级（有生命危险）,不影响活动，不需要任何医疗措施或治疗,日常活动可能受影响。可能需要治疗,日常活动明显减少，通常需要治疗、住院,日常生活严重受到限制，非常需要紧急治疗和住院,症状,恶心,呕吐,1级,24小时，间断，不影响进食,48小时，需要静脉补液,危及生命（如造成低血压）,腹泻,暂时，间断，7次/天，需要补液,持续稀便或水样便，5-7次/天,危及生命（如造成低血压）,胃肠道副反应的分级,注：几乎所有的ART早期都有出现消化道症状，但大多数轻微，或对症治疗后缓解。,过敏反应及处理,The One,过敏性皮疹,过敏性皮疹,过敏反应分级,症状,过敏反应,皮疹,1级,局部荨麻疹,局部斑疹,2级,3级,4级,广泛斑、丘疹伴水疱，少量粘膜受累,过敏性休克，喉部水肿，严重气道痉挛,广泛斑、丘疹,局部荨麻疹，轻度血管性浮肿,全身荨麻疹，血管性浮肿，轻度支气管痉挛,广泛水疱，或粘膜受累， Steven-Johnson 综合症,择期调整方案重新启动ART,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,皮疹的局部治疗：紫草油、鱼肝油、维生素E，激素类药膏等,1-2级：可以在给予抗过敏的基础上观察皮疹的变化，有无增多和进展。一旦发展到3-4级，马上停用引起过敏的可疑药物，NVPEFV其他药物。,3-4级皮疹：可以短期使用激素1周,过敏反应的处理原则,骨髓抑制及处理,The Two,骨髓抑制分级,AZT所致骨髓抑制的处理,输注悬浮红细胞注射促红素补充叶酸铁剂注射集落细胞刺激因子,出现严重贫血的病人粒细胞细胞减少的病人,血红蛋白75g/L 或比基础值减少25%以上,粒细胞细胞计数 0.75109/L 或比基础值减少50%以上,要及时停用AZT,严重病例,密切监测患者血常规,外周神经炎及处理,The Three,远端对称分布的感觉运动障碍 ，治疗数月后逐渐出现,外周神经炎,引发外周神经炎的药物：D4TDDIAZT其他药物,其他危险因素,Other dangerous,维生素B12缺乏,酗酒,应用其他神经毒性药物如异烟肼,营养不良,糖尿病,外周神经损害分级,严重的3-4级的外周神经炎,外周神经炎的处理,引起神经炎的药物,大量的维生素（B12）,神经生长激素,请神经科医生会诊，协助诊治,肝功能损害及处理,The Four,来自国家免费治疗数据库2007年,肝功能异常是导致我国患者停药的主要不良反应,AIDS患者常见肝功能异常原因分析,严重感染（结核、细菌、CMV）,药物性肝损伤（抗结核药物、抗真菌药、ARV药物等）,其他（肝内外胆道梗阻、肝脏占位、中毒、HIV本身等）,自身免疫性肝病,酒精肝 脂肪肝,肝功能损害严重程度分级：,肝功能异常分级,艾滋病抗病毒药物的肝毒性,安全,警惕,抗病毒治疗时代，HIV/AIDS患者的肝功能异常很常见，原因众多,治疗前基线评估-治疗中严密监-病因分析-适当处理,HIV合并HBV/HCV患者ART治疗后免疫重建炎症反应综合症应重视。出现肝功能异常时停用ART也应慎重,时间肝功能损害鉴别患者的一般情况观察,代谢异常及处理,The Five,脂肪肥大内脏脂肪相对增加,身体脂肪异常,Carr A et al. AIDS. 1998;12:F51. Grinspoon, Carr. N Engl J Med. 2005;352:48. Carr A et al. Lancet 1999;353:2093-2099. Haubrich R et al. 14th CROI 2007; Los Angeles. Abstract 38. Boyd MA et al. J Infect Dis. 2006;194:642.,血脂异常,总胆固醇升高LDL升高HDL降低,糖代谢紊乱,胰岛素抵抗,葡萄糖不耐受,糖尿病,甘油三酯高,不是所有患者都出现以上特征,高乳酸血症,脂肪萎缩皮下脂肪减少,代谢异常,内脏腹部脂肪堆积,中心脂肪堆积,面部脂肪萎缩,身体脂肪异常,发生代谢异常的危险因素,年龄大于40岁女性非核苷药物用药的时间和种类， d4TAZT3TCTDFABCPI类药物应用的时间和种类，利托那韦（治疗剂量）的发生率高晚期的病人,代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险,IDSA HIV/AIDS脂质代谢异常的处理程序,优先开始抗病毒治疗，治疗的3-6个月内获得空腹血脂值,列出心血管危险因素数目，明确危险水平。如果2危险因素，做一个10年冠心病危险性预测评估,对可更改的非脂类危险因素包括饮食和吸烟进行干预,如果需要使用降脂药物,如果在危险组的基础上，高于血脂临界值，尽管给予有力的生活方式干预，仍须考虑 替代的抗病毒治疗或使用降脂药物,血清LDL胆固醇高于临界值或甘油三脂200-500mg/dl伴有非HDL胆固醇升高：他汀类（普伐他汀或阿托伐他汀）,血清甘油三脂500mg/dl：贝特类（非诺贝特或吉非贝齐）,OR,肾功能损伤,The Six,替诺福韦（ TDF） 的肾脏问题,严重的肾毒性发生极少。但患者出现肾功能不全的比例明显增加。临床表现可有急性肾衰竭、Fanconi综合症（血糖正常、尿糖阳性、低磷血症、血尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿）。危险因素包括TDF剂量较大、原有肾损害、低体重、高龄、同时使用其他肾毒性药物 。有基础肾功能不全的患者（肌酐清除率50ml/min）不建议使用TDF 。,TDF用药期间肾功能的检测,正常肌酐水平肾功能正常，尤其是对于低体重者，这就是开始TDF治疗前必须计算肌酐清除率的原因,对于使用TDF的患者，应定期检查肾功能，包括肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖,谨慎合用其他肾毒性药物，如氨基糖甙类、两性霉素B、膦甲酸钠、更昔洛韦、万古霉素等,TDF用药期间肾功能异常的处理,优先考虑更换TDF，并调整其他ARV药物剂量,必须使用TDF时，并调整ARV药物剂量,常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整,第三版指南 第161页,骨量减少/骨质疏松,骨密度降低与年老、HIV感染本身和使用TDF等多个因素相关骨量减少和骨质疏松常常没有症状。骨质疏松主要发生于椎骨，手臂和髋部次之,中枢神经系统损伤,The Seven,EFV中枢神经系统毒副反应,应用EFV的患者40%出现中枢神经系统毒性，如头晕、失眠、梦魇。甚至可能出现情绪波动、抑郁、思维混乱和自杀倾向。这