脑外伤与认知障碍.ppt

颅脑损伤 TBI 颅脑损伤 TraumaticBrainInjury TBI 是由于外力所致的脑部损伤 包括加速力和减速力 可引起多种神经和精神方面的后遗症 包括认知 情感和行为方面 常见原因 战时 火器 利器 爆炸 工事或建筑物倒塌的撞 压 和平时期 交通事故 工伤 运动损伤 跌倒 利器 其中车祸是最常见的原因 美国每年有1 2百万人遭受颅脑损伤 其中大部分 80 属于轻度颅脑损伤 mildTBIs 在伊拉克和阿富汗的美军中 TBI是最常见的受伤 估计15 20 部署在战区的士兵遭受过轻度颅脑损伤 我国上世纪80年代进行的六大城市的流行病学调查 颅脑损伤的患病率为783 3 10万 致伤原因以交通事故为首位 占31 7 流行病学 常见的认知损害 注意力及觉醒 记忆 感觉及知觉 语言及交流 情绪 智力及行为功能障碍 成年患者在伤后6个月内开始恢复 一般需2年左右功能渐稳定 儿童患者预后较好 短期内恢复良好 颅脑损伤对伤者本人及其家庭 经济和社会的影响巨大 世界各国一个严重的社会问题 认知功能障碍 脑损伤后认知功能障碍的机制 脑组织结构性损伤神经递质系统异常 乙酰胆碱含量变化影响兴奋性氨基酸毒性作用5 HT含量变化影响脑源性神经营养因子钙离子通道异常炎症反应自由基作用 TBI后认知功能的评定 诊断 1 严重程度的评定2 功能预后的评定3 认知功能的评定4 情绪障碍的评定5 行为障碍的评定6 其他功能障碍的评定 1 严重程度的评定 格拉斯哥昏迷量表 GCS 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查 GOAT Halstead Reitan成套神经心理学测验 HRB 颅脑损伤严重程度的综合评定 1 1 格拉斯哥昏迷量表 GCS 是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表 反映急性期损伤严重程度的可靠指标 见表3 1 评定伤后遗忘 PTA 的客观可靠的方法提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复患者回答不正确时按规定扣分 将100减去总扣分为得分 满分 100分正常 75 100分边缘 66 74分异常 66分达到75分才可以认为是脱离了PTA 表3 2 1 2 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查 GOAT 神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支 表3 3 1 3 Halstead Reitan成套神经心理学测验 HRB 1 4 颅脑损伤严重程度的综合评定 2 功能预后的评定 格拉斯哥预后量表 GCS 残疾分级量表 DRS 综合评定量表 是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定根据能否恢复工作 学习 生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级 表3 5 死亡植物状态重度残疾中度残疾恢复良好 2 1 格拉斯哥预后量表 GCS 评定中 重度残疾功能状态及其随时间的变化情况前3项反映唤醒 觉醒和反应能力第4项反映自理生活方面的认知能力第5项反映生活独立水平第6项反映心理社会适应能力 表3 6 根据残疾评分量表评出的残疾水平分为 无残疾 0分 重度残疾 12 16分 轻残疾 1分 极重度残疾 17 21分 部分残疾 2 3分 植物状态 22 24分 中度残疾 4 6分 极度植物状态 x 29分 中重度残疾 7 11分 死亡 30分 2 2 残疾分级量表 DRS 2 3 综合评定量表 3 认知功能的评定 失认症的评定失用症的评定记忆力的评定注意力的评定思维的评定严重认知障碍的评定认知功能的全套测试认知功能障碍的严重程度分级 常见的情绪障碍 4 情绪障碍的评定 发作性失控额叶内部损伤所致 无诱因 无预谋 无计划的突然发作 直接作用于最近的人或物 如打破家具 向人吐唾沫 抓伤他人以及其他狂乱行为等 发作时间短 发作后有自责感 5 行为障碍的评定 负性行为障碍额叶和脑干部位受损 精神运动迟滞 感情淡漠 失去主动性 患者往往不愿动 嗜睡 即使是日常生活中最简单 最常规的活动也完成得十分困难 额叶攻击行为又称脱抑制攻击行为 额叶受损所致 对细小的诱因后挫折发生过度的反应 其行为直接针对诱因 最常见的是间歇性的激惹 并逐步升级为一种完全与诱因不相称的反应 颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍 表3 10 言语障碍 吞咽障碍 知觉障碍的评定运动障碍的评定 痉挛 偏瘫 共济失调 手足徐动 颅神经损伤的评定 面 位听 动眼 滑车 外展和视神经 迟发性癫痫的评定ADL 功能独立性 FIM 的评定 6 其他功能障碍的评定 颅脑损伤康复治疗是综合的 具体的 有针对性的 学会代偿的方法 其次是设法恢复其缺失的功能 颅脑损伤后功能恢复的可能机制 暂时损伤因素的解除 神经再生 功能重组 神经突触改变及特定能力的学习等 康复日标 感觉 运动 生活自理 认知 言语交流和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度 TBI后的康复治疗 康复目标 尽可能排除影响意识恢复的因素 防治各种并发症 肢体挛缩 压疮 肺部感染 尿路感染 营养不良 静脉血栓等 1 昏迷和无意识期的康复 促醒治疗 1 音乐刺激 选择患者比较熟悉 喜爱的音乐2 穴位刺激 选择头针 体针及特定促醒的穴位3 语言刺激 患者家属呼唤 讲话及生活护理过程中的语言4 感觉刺激 治疗师或家属通过关节被动运动 肢体按摩 抚摩及其他皮肤及关节刺激 躁动不安的康复处理一种神经行为综合征 包括认识混乱 极度情感不稳定 运动活动过度 有身体或言语性攻击 康复处理 镇静药物消除诱因 睡眠障碍 营养不良 癫痫减少刺激因素 允许患者一定程度的情感宜泄 避免患者自伤或伤害他人 2 行为恢复过程中的康复治疗 异常行为的康复处理原则 1 一致性的治疗原则来减少破坏性行为 如同一时间 地点 环境及治疗方法等给予适当的解释 2 在治疗中给予适当鼓励 向正常行为看齐 3 让患者清楚其行为造成的影响 并从中吸取教训 4 建立责任感 控制患者的一些不良行为 5 将兴趣和努力结合 激发患者的兴趣和积极性 6 不要强迫患者留在不舒服环境中 适当改变环境 7 减少对患者的刺激 用平静的语调和身体语言 8 设法将患者的注意力从挫折的原因中引开 1 单侧忽略训练法1 不断提醒患者集中注意其忽略的一侧2 站在忽略侧与患者谈话和训练3 触摸 拍打 挤压 擦刷 冰刺激4 患者所需物品放在忽略侧 用患手越过中线去拿5 鼓励患侧上下肢主动参与翻身6 在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意 3 认知功能障碍的康复治疗 2 视觉失认1 颜色失认 用各种颜色的图片和拼板 先让患者进行辨认 学习 然后进行颜色匹配和拼出不同的图案 反复训练 2 面容失认 先用亲人的照片 让患者反复看 然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中 让患者辨认亲人的照片 3 方向失认 让患者自己画钟面 房屋 或在市区路线图上画出回家路线等 4 结构失认 让患者按治疗师的要求用火柴 积木 拼板等拼出不同图案 如用彩色积木拼图 先由治疗师向患者演示拼出积木图案 然后要求患者按其顺序拼积木 正确后可加大难度 3 Gerstmam综合征1 左右失认 反复辨认身体的左 右方 接着辨认左 右方的物体 可贯穿于运动训练 作业训练及日常生活中 2 手指失认 给患者手指以触觉刺激 让其说出该手指的名称 反复在不同的手指上进行 3 失读 让患者按自动语序辨认和读出数字 让患者阅读短句 短文 给予提示 帮助理解意义 4 失写 辅助患者书写并告知所写材料的意义 健手书写 先选用分解动作 逐步将分解动作连贯结合对难度大的动作加强重复性训练先做粗大动作 再逐步练习精细运动技能 1 结构性失用如训练患者对家庭常用物品的排列 堆放等 治疗师先示范 再让患者模仿练习 开始时可给予较多的暗示 提醒 有进步后再逐步减少暗示和提醒 并逐步增加难度 2 运动失用如果训练患者完成刷牙动作 可将刷牙动作分解 示范给患者看 然后提示患者一步一步完成 也可将牙刷放在患者手中 通过触觉提示完成一系列刷牙动作 4 失用症的训练 3 穿衣失用训练穿衣时 可暗示 提醒指导患者穿衣 甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣 4 意念性失用当患者不能按指令要求完成系列动作 如泡茶后喝茶 洗菜后切菜 摆放餐具后吃饭等动作时 可通过视觉暗示帮助患者 将连续动作分解 分步训练 在上一个动作将要结束时 提醒下一个动作 启发患者有意识地活动 5 意念运动性失用设法触动其无意识的自发运动 如要让患者刷牙 可以将牙刷放在患者手中 通过触觉提示完成一系列刷牙动作 启发患者的无意识活动以达到治疗目的 1 姓名和面容记忆 用视觉想像帮助记忆姓名和面容 独特的面容特征用作姓名之间的区别和联系 2 单词记忆 将单词融入形象的故事或句子中进行记忆 3 日常生活活动记忆 建立恒定的活动常规 让患者不断重复和排练 可分解练习 从简单到复杂 视 听 触 嗅和运动等多种感觉输入配合训练 5 记忆力的训练 2 辅助记忆法利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法1 日记本 在患者能阅读也能写时应用 也可由他人代写 病人要理出主要成分 关键词 开始时每15分钟为一段作记事 2 时间表 将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所3 地图 适用于伴有空间 时间定向障碍的患者 用大地图 大罗马字和鲜明的路线表明常去的地点和顺序 以便利用 4 闹钟 手表 各种电子辅助物 带在手上的报时电子表 将所需要做的事情进行提醒 5 记忆提示工具 包括清单 标签 记号 提示等 1 猜测游戏取两个杯子和一个弹球 让患者注意看着 将一杯反扣在弹球上 让患者指出球在哪个杯里 反复数次 如正确 改用两个以上的杯子和一个弹球 2 删除游戏在白纸上写汉字 拼音 字母或图形等 让患者用笔删去指定的汉字 拼音 字母或图形 3 时间感患者按指令开启秒表并于10秒内自动按下停止 以后延长至1分钟 当误差小于1 2秒时改为不让患者看表 开启后心算到10秒停止 然后时间可延长至2分钟 当每10秒钟误差不超过1 5秒时 改为一边与患者讲话 一边让患者进行上述训练 6 注意力的训练 4 数目顺序让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字 或看数字卡片 让其按顺序排好 5 代币法在30分钟的治疗中 每两分钟一次记录患者是否注意治疗任务 连记5次作为行为基线 每当患者能注意治疗时就给予代币 可逐步提高给定位 1 指出报纸中的消息报纸首页的信息 如报纸名称 大标题 日期指出报纸中的专栏 如体育 商业 分类广告寻找特殊信息 如球队比赛的比分 电影 天气寻找由其自行决定的消息 如购物 猜谜 2 排列数字给患者3张数字卡 让其由小到大按顺序排好 然后每次给一张数字卡 按大小插进已排好的3张之间 3 问题状况的处理让患者在纸上写一个简单动作的步骤 如刷牙 将牙膏挤在牙刷上 清理牙膏和牙刷 7 解决问题能力的训练 4 从一般到特殊的