康复医学概论15神经电生理评定

康复医学概论,主讲：李文迅,第三章 康复医学评定,第六节 神经电生理评定,一、概述,神经、肌肉为可兴奋组织在正常活动时都伴随着生物电的变化，在神经、肌肉病变、损伤中都可记录到特征性的电位改变 因此在临床上，常用神经电生理学方法来诊断与评定疾病的程度乃至康复过程,二、肌电图检查,肌电图（EMG）是研究或检测肌肉生物电活动，借以判断神经肌肉系统机能及形态学变化，并有助于神经肌肉系统的研究或提供临床诊断的工具 整个运动系统，包括上运动神经元、下运动神经元、神经肌肉接头及肌肉各个环节的损害均能导致肌电图的改变 肌电图主要是检查下运动单位的电生理状况,肌电的观察记录方法： 记录肌电与神经传导的常用仪器是肌电图仪，它主要有放大器、显示器、记录仪、监听器、刺激器及各种附件（电极等）组成,（一）肌电图的基本参数,1、时限这是最有诊断价值的指标。测定方法是从电位偏离基线起到恢复至基线的整个时间，一般为几毫秒至数十毫秒。温度对时限的影响不明显，而不同年龄、不同肌肉的时限数值差异较大,2、波幅波幅是亚运动单位肌纤维兴奋时动作电位幅度的总和，通常测定其峰峰值，单位为mV或V 波幅的大小受电极的类型、电极位置等因素影响，与年龄有密切关系 肌肉平均波幅的大小对诊断有一定参考价值,3、波形与相数位相测定是以电位从离开基线再回到基线的次数来计算的 峰指每次电位转向幅度超过20V为一峰，不论其是否过零线 正常运动单位电位通常为单相、双相、三相波，共占80左右，五相以上称为多相电位，正常肌肉多相电位多在510 多相电位与多峰电位意义相同，均表示运动单位的时间分散,（二）肌电图检测的三个步骤,1、肌肉静息状态时检查令患者放松，此时应无电位产生，显示器上为一直线，插入针电极后可观察插入电位（插入针电极时引起的电位变化） 观察其振幅、时限，有无继发性影响如纤颤 电位、正相电位等静息电位 观察肌肉在不收缩时是否有异常自发电活动 电极要插入肌肉的不同方向，每个方向可分 三种不同深度进针，以更详细观察受检肌肉 的全貌,2、轻收缩状态时检查令患者轻微收缩所要检查的肌肉，此时主要测定运动单位电位的时限、波幅、波形，通常每块肌肉测定20个电位，这就要求经常变换电极的位置,3、大力收缩状态时检查令患者大力收缩所要检查的肌肉，以观察运动单位电位的数量、波幅及持续放电能力,（三）正常肌电图,1、插入电位针电极插入肌肉机械性刺激肌肉纤维，可产生一个电位爆发，时限平均为465.32.73ms 插入电位与神经支配无关，针极移动一旦停止，电位即消失 插入电位的诊断意义不大，在失神经和炎症情况下，插入电位增大增宽，插入电位消失则为肌肉坏死的征象,2、终板电位在终板区进行记录，正常肌肉可出现二种自发电活动，称终板电位和终板噪声 终板电位呈单相或双相（先呈负相，这可与纤颤电位相鉴别），波幅可达250V，时限15ms 终板噪声的特点是基线的不规则变动 终板电位是自然生理现象，可在完全正常的肌肉中见到，故无诊断价值，重要的是要与纤颤电位相鉴别,3、正常运动单位电位单个运动单位电位 正常肌肉作轻度收缩时可出现单个运动单位电位，它记录的是一个前角运动细胞及其所支配的一组肌纤维产生的电位总和,4、多个运动单位电位骨胳肌作中度收缩，产生了不完全强直收缩 多个运动单位电位常呈混合相 如骨胳肌作最大收缩时，肌肉呈完全强直收缩，此时全部运动单位收缩，肌电呈干扰电位,（四）异常肌电图,1、肌肉放松状态时异常肌电图插入电位的异常： 插入电位延长：针电极插入时，可诱发各种类型的较长时间的反复放电。如纤颤电位、正相电位、束颤电位或肌强直电位组成，有时单独，有时为几种同时出现 插入电位可减弱或消失：重症进行性脊肌萎缩症、废用性肌萎缩、肌肉纤维化以及肌纤维兴奋性降低时,纤颤电位： 纤颤电位为失神经支配下单肌纤维的动作电位 波形可为单相、双相或三相，以双相多见 起始第一相常为正相，随后是一负相，时限范围在15ms左右，波幅一般为20200V 纤颤电位的临床意义：凡下运动神经元损伤、肌纤维失神经支配均可产生纤颤电位，如前角病变、神经丛、神经根、周围神经病变等 肌原性病变亦可出现纤颤电位，此时须结合病史及肌电图其它指标方可作出诊断,正相电位： 正相电位常与纤颤电位伴发，波形特点为双相，呈“V”字形，起始为一正相，之后为一时限较宽、波幅较低的负向，时限10100ms 正相电位的临床意义同纤颤电位，为失神经支配的肌纤维变性的指标，纤颤电位出现往往较正相电位为早，肌原性疾病也偶见正相电位,束颤电位： 束颤时肉眼可见，束颤电位是一组运动单位电位的自发放电，可为各种位相 波幅一般2mV，时限210ms，部分达20ms 束颤电位起源可能与脊髓前角细胞兴奋性升高或因病变刺激周围神经根、丛、干时的轴突反射有关 束颤电位可见于正常人，但多在前角细胞病变、神经根病变、嵌压性神经病等下运动神经元病变时出现,肌强直电位： 强直电位是插入或移动电极后出现的节律性放电，持续相当一段时间，波形可由正相电位、纤颤电位等组成 肌强直电位发生原理尚不明确 肌强直电位见于先天性肌强直、萎缩性肌强直、副肌强直患者，也可见于高钾型周期性麻痹、多发性肌炎等症等,2、异常运动单位电位,时限的异常： 运动单位电位时限小于正常值的20时，即表示运动单位电位的时限缩短。主要见于肌原性损害，其原因系患者运动单元不同程度的肌纤维丧失所致 时限大于正常值的20，即表示运动单位电位时限增宽。主要见于下运动神经元病变,波幅的异常： 运动单位电位的波幅的诊断意义不如时限，常结合时限的改变作出诊断，波幅增高提示神经原性受损，波幅降低提示肌原性受损，但在神经损伤早期，神经再生初期波幅也可降低 在神经损伤或神经吻合术后至少一个月以上，可出现再生电位。其表现为波幅达4mv以上，时程稍宽，表示肌肉重新获得神经支配，预后良好,波形的异常： 主要为多相电位增多，位相超过5相以上甚至达数十相 多相电位增多可见于神经原性受损和肌源性受损 其产生原因为当神经或肌纤维损伤后末梢神经或肌纤维的兴奋及传导呈现时间差异，参加收缩的肌纤维不同步所致 多相电位的增多要结合时限和波幅改变方可作出正确诊断,3、大力收缩时异常改变,下运动神经元病变，大力收缩时运动单位电位数量可减少，根据病变程度不同，可表现为混合相或单纯相、波幅增高 上运动神经元病变，大力收缩也可引起运动单位电位数量减少，这需结合肌电图其它改变（如自发电位、运动单位电位时限）才能作出诊断 肌原性受损者，大力收缩时运动单位电位数量常呈反常增加，可为干扰相，电位数量有时甚至较正常人为多，故又被称为“病理干扰相”,（五）肌电图在康复医学中的应用,1、确定神经肌肉有无损伤及损伤部位2、作为临床康复评定的指标 3、用于肌肉的协调与疲劳程度的分析,三、神经传导速度检查,神经传导速度测定是用于研究与判断周围神经的运动或感觉兴奋传导功能 常用表面电极刺激与引导 方便无创，易为患者接受,（一）运动神经传导速度（MCV）测定,1、运动神经传导速度测定原理,如图中分别在A与B点刺激，在肌肉中记录，以两点之间的距离除以两点刺激的潜伏期之差，即为两点之间的传导速度,2、电极,记录电极可用两种电极，皮肤表面电极或同心针电极 接地线可用金属片或金属条，浸以盐水，固定于刺激电极和记录电极之间 刺激电极为两个相隔23cm的特制圆盘，分别为正负极用于刺激周围神经，正极置神经近端，负极置于神经远端（靠近记录电极）,3、测定和分析方法,患者取卧位（测定上肢可取坐位），安置地线，记录电极放在所测定神经支配的肌肉上，准确选择刺激电极的位置，然后给予电刺激 首先用较小刺激量，然后逐渐加大刺激量至超强刺激（引起最大肌肉动作电位的强度再增加2030量）可得到正负两相的肌肉动作电位,（二）感觉神经传导速度（SCV）测定,1、电极,刺激电极为环形皮肤电极，套在手指或脚趾未端 记录电极可采用皮肤电极或针电极,2、测定和分析方法,顺向法：刺激感觉神经远端，在神经干近端 记录逆向法：此法与运动神经传导速度测定方法 相同，即刺激神经干，在肢体远端记录 目前多采用顺向法 检查时，将环形电极套在手指或脚趾未端，阴极应放在阳极的近体侧，两环间距20mm，用超强刺激，在神经干记录波形，可用平均叠加技术使波形更加清晰,3、神经传导速度检查结果分析,无论是运动或感觉神经损伤，髓鞘损伤的病变主要表现为神经传导速度减慢，快纤维比慢纤维更明显 轴突损伤的病变主要表现为反应波的波幅降低，也可通过反应波的面积计算加以区别 另外，神经传导速度受被试者年龄、性别以及不同的神经、节段的影响 因温度对神经传导速度影响较大，故肢体温度低时应先予以升温,四、神经反射检查,（一）H 反射,H反射的名称来自其发现者的名字 Hoffmann，故也称Hoffmann反射,1、原理,电刺激胫后神经引起其支配腓肠肌的诱发电位称为M波（是直接刺激传出运动神经纤维的反应），此后经过一定的潜伏期又出现第二个诱发电位称H波（是通过刺激IA类传入纤维，冲动进入脊髓后产生的反射性肌肉收缩） H反射为低阈值反射，由于IA类传入纤维是最粗且兴奋性最高的纤维，故用弱电流刺激胫后神经，IA 类传入纤维先兴奋出现H波，随刺激量逐渐增强H波波幅也逐渐增大，达一定水平后再增加刺激量，使传出运动神经纤维兴奋诱发M波，M波随增加的刺激量逐渐增大，此时H 波波幅开始减低，达超强刺激时H波消失M波波幅达最高,2、检测方法,刺激电极置腘部胫后神经上，记录电极置腓肠肌内侧头肌腹，无关电极置于肌腱，地线置刺激电极与记录电极之间 患者取俯卧位，足踝下放一枕头使腓肠肌轻度牵张，H波易出现 电刺激时限为0.5lms，每次刺激间隔3s,3、临床意义,H反射是脊髓的单突触反射，它可代表脊髓前角运动神经元的兴奋性 上运动神经元病变时，H 反射亢进，潜伏期缩短、波幅增高，H/M 比值升高，这是上运动神经元病变时诊断的重要的电生理指标之一 酒精中毒、糖尿病等周围神经病变潜伏期会延长,（二）F反应(或F波),F波最初是由足部小肌肉 (the small muscles of the feet)测得，故而得名 F波几乎可在任何神经上诱发,1、原理,F反应是运动神经纤维兴奋的逆向冲动传入相应的脊髓前角细胞, 再直接或间接地经过中间神经元或树突网而兴奋其他前角细胞，然后冲动再经其运动纤维传出，到达所支配的肌肉，而后出现的第二次反应（即 F 反应） F反应并非节段性反射，是一种多突触反射,2、检测方法,全身各部肌肉均可检测 F 反应 表面刺激电极的阴极置于受检神经干的近端，阳极旁离神经干或在远端，以避免“回返放电”发生阳极阻断 剌激需超强剌激，因为低强刺激只能兴奋IA 类传入纤维，而不能引出 F 波 记录电极置于所检测肌肉的肌腹上，参考电极置于该肌的肌腱附近，地线置于剌激与记录电极之间,3、临床应用,主要有助于对多种周围神经病损(如遗传性或遗传代谢性、营养代谢性、感染过敏性等周围神经病变)的定位，F 反应与 H 反射配合还可以分辨周围神经病损侵犯哪一类(感觉或运动) 纤维，以及其中哪一型纤维更多受累 与 SCV 和MCV 结合可进一步分辩周围神经近段或远段病损 可用于嵌压综合征的诊断，以及颈部和腰椎神经根受压时，刺激相应神经检测F 反应，配合神经传导速度测定可协助病变定位 F 波还可作为衡量脊髓前角运动细胞兴奋性的指标,五、诱发电位检查,广义的诱发电位定义为：凡是外加一特定的刺激，作用于感觉系统或脑与脊髓的某一部位，在给于刺激或除去刺激时引发的可测出的任何电位变化 随着电子计算机的应用对诱发电位研究非常深入，现已普遍应用于临床诊断与实验室研究,（一）诱发电位的分类,诱发电位有多种分类方法, 为临床实用起见, 一般将诱发电位分为两大类: 外源性的与感觉或运动功能有关的剌激相关电位 内源性的与认知功能有关的事件相关电位,1、外源性剌激相关诱发电位,感觉诱发电位 如躯体感觉诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、嗅觉诱发电位、味觉诱发电位等运动诱发电位 根据采用的剌激器的不同分为电剌激运动诱发电位和磁剌激运动诱发电位,2、内源性事件相关电位,指受试者在接受刺激（包括：声、光、电），以至缺失刺激产生的有主观活动参与辨认某类事物或准备某种行动而伴有的脑电位变化 它包括N1、N2、P3（P300）、P4、等成分的一群电位与人的认知有关 一般认为内源性事件相关电位与注意、识别、期待、比较、判断、记忆和决断等较高级认知功能有关,（二）诱发电位在康复医学中的应用,1、作为诊断手段 可以诊断相应神经通路及其中枢部位的功能是否正常，确定病变部位。也可大致分辨出是以髓鞘病