心电图本科

2017/12/9,1,心电图,赣南医学院第一附属医院心内二科严章林,2017/12/9,2,第一节 临床心电学的基本知识,心电图定义,心脏在机械收缩之前，先产生电激动,心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，即称心电图。,2017/12/9,3,一、心电图产生原理,心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾离子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态,2017/12/9,4,一、心电图产生原理,心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变，膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,2017/12/9,5,一、心电图产生原理,心肌细胞的除极与复极,位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,去极化状态,2017/12/9,6,一、心电图产生原理,心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内负的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正,2017/12/9,7,一、心电图产生原理,心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波,2017/12/9,8,一、心电图产生原理,心肌细胞的除极与复极,4、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,2017/12/9,9,一、心电图产生原理,体表采集到的心肌电位强度,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,2017/12/9,10,一、心电图产生原理,心电向量与心电向量环,1、心电向量：既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电向量。一般指心电综合向量。2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室基底部除极；,2017/12/9,11,一、心电图产生原理,心电向量与心电向量环,1、心室除极过程模式图,2017/12/9,12,一、心电图产生原理,心电向量与心电向量环,QRS向量环,2017/12/9,13,一、心电图产生原理,心电向量与心电向量环,2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,2017/12/9,14,二、心电图各波段的组成和命名,心脏的传导系统,1、激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,希氏束,右束支,左束支,2017/12/9,15,二、心电图各波段的组成和命名,心肌细胞电生理特性,1）自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（生理性延迟）,2017/12/9,16,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,QRS时间,Q-T间期,S-T段,2017/12/9,17,二、心电图各波段的组成和命名,正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波： 后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,2017/12/9,18,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,2017/12/9,19,三、心电图导联体系,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,2017/12/9,20,三、心电图导联体系,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,2017/12/9,21,三、心电图导联体系,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极,2017/12/9,22,三、心电图导联体系,（一）导联的连接2、加压肢体导联：aVR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极,2017/12/9,23,三、心电图导联体系,（一）导联的连接2、加压肢体导联：aVL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极,2017/12/9,24,三、心电图导联体系,（一）导联的连接 2、加压肢体导联： aVF导联-左脚连接正极， 右手和左手通过中心电 端连接负极,2017/12/9,25,三、心电图导联体系,（一）导联的连接 3、胸导联： V1:胸骨右缘第4肋间 V2:胸骨左缘第4肋间 V3:V2、V4连线中点 V4:左锁骨中线与第5 肋间交界处 V5:左腋前线与V4同 一水平处 V6:左腋中线与V4同 一水平处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,2017/12/9,26,三、心电图导联体系,胸导联检测电极的位置,2017/12/9,27,与其六轴关系肢体导联的导联轴,2017/12/9,28,三、心电图导联体系,心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影-QRS向量环在三个平面上投影,2017/12/9,29,三、心电图导联体系,心电向量环与心电图的关系,QRS向量环在三个平面上投影,2017/12/9,30,（二）第二次投影-QRS向量环在各导联轴上的投影,三、心电图导联体系,心电向量环与心电图的关系,2017/12/9,31,avR,avL,avF,2017/12/9,32,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,2017/12/9,33,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,2017/12/9,34,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,2017/12/9,35,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,rSr,2017/12/9,36,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,rSr,QR,2017/12/9,37,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,2017/12/9,38,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,QR,2017/12/9,39,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,QR,qR,2017/12/9,40,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,QR,qR,Rs,2017/12/9,41,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,QR,Rs,Rs,rS,2017/12/9,42,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,QR,Rs,Rs,rS,Qr,2017/12/9,43,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,QR,Rs,Rs,rS,Qr,qRs,2017/12/9,44,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qRs,2017/12/9,45,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qRs,Rs,2017/12/9,46,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qRs,Rs,rS,2017/12/9,47,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qRs,Rs,rS,Qr,2017/12/9,48,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qRs,Rs,rS,Qr,qR,2017/12/9,49,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qRs,Rs,rS,Qr,Rs,qR,2017/12/9,50,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,QRS向量环在（横面）胸导联的投影,2017/12/9,51,P向量环,P向量环与P波的关系,2017/12/9,52,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,P向量环与P波的关系,2017/12/9,53,一、心电图测量,第二节心电图的测量和正常数据,一、心电图测量,2017/12/9,54,第二节心电图的测量和正常数据,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,2017/12/9,55,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图测量,心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80,=75次/min,2017/12/9,56,第二节 心电图的测量和正常数据,心电轴,概念 心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电图学中通常所指的是它投影在前额面上的心电轴。,2017/12/9,57,正常电轴及偏移,第二节 心电图的测量和正常数据,心电轴,2017/12/9,58,心电轴,平均心电轴的目测法,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,59,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,60,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,61,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,62,心电轴,临床意义 左偏：左室肥大、左前分支阻滞 右偏：右室肥大、左后分支阻滞 不确定电轴：正常变异、病理情况如肺心病、冠心病、高血压等,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,63,心脏循长轴转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,64,二、正常心电图波形特点与正常值,（一）P波1、形态： 、aVF、V4V6，aVR2、振幅：肢导联0.25mv，胸导联0.25mv3、时限：0.12s（二）P-R间期：0.12-0.20s,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,65,二、正常心电图波形特点与正常值,（三）QRS波群1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。肢体导联正负波绝对值之和0.5mv称低电压（胸导联0.8 mv ）。2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S ；V1、V2导联不应出现Q波，但偶可呈QS型。3、时限：0.06-0.10s,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,66,二、正常心电图波形与正常值,（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅一般不低于同导联R波的1/10 (六) QT间期：与心率的快慢相关。心率在60100次分时，QT间期的正常范围为0.320.44s,第二节 心电图的测量和正常数据,2017/12/9,67,（一）右房肥大,第三节 心房肥大、心室肥厚,1、P波时限不延长2、P波振幅0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,2017/12/9,68,（二）左房肥大,1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1（绝对值） 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,第三节 心房肥大、心室肥厚,2017/12/9,69,2017/12/9,70,（三）左室肥厚1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,avR,avL,avF,第三节 心房肥大、心室肥厚,2017/12/9,71,（三）左室肥厚3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,第三节 心房肥大、心室肥厚,2017/12/9,72,2017/12/9,73,（四）右室肥厚1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,avR,avL,avF,第三节 心房肥大、心室肥厚,2017/12/9,74,（五）双侧心室肥厚,2017/12/9,75,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。,第四节 心肌缺血与ST-T改变,缺血型心电图改变,2017/12/9,76,第四节 心肌缺血与ST-T改变,缺血型心电图改变,2017/12/9,77,（二）ST段的变化1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）,第四节、心肌缺血与ST-T改变,损伤型心电图改变,2017/12/9,78,第四节、心肌缺血与ST-T改变,损伤型心电图改变,2017/12/9,79,（一）基本图形及机制1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）,第五节 心肌梗死,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,部分除极-损伤电流,2017/12/9,80,常见的“损伤型”ST段抬高的形态,A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型,2017/12/9,81,坏死型Q波或QS波发生机制,A 正常心肌除极顺序 室间隔向量(1)产生Q波，左右心室综合除极向量(2)产生R波 B 心肌坏死后，电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波,2017/12/9,82,急性心肌梗死后心电图上产生的特征性改变,“ ”示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形 A 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤型图形 B 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤、坏死型图形,2017/12/9,83,（二）心肌梗死图形演变及分期,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,第五节 心肌梗死,2017/12/9,84,（三）心肌梗死的定位诊断1、V1-V3出现梗死图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗死图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗死图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗死）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,第五节 心肌梗死,2017/12/9,85,前间壁心肌梗死,2017/12/9,86,亚急性下壁心肌梗死,2017/12/9,87,超急性下壁心肌梗死,2017/12/9,88,广泛前壁心肌梗死,2017/12/9,89,心内膜下心肌梗死,2017/12/9,90,（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常,第六节 心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏逸搏性心律,主动性,早搏心动过速 扑动与颤动,干扰与脱节预激症候群传导阻滞,窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,2017/12/9,91,（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s,第六节 心律失常,2017/12/9,92,1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,第六节 心律失常,2017/12/9,93,3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）,4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,第六节 心律失常,2017/12/9,94,5、病态窦房结综合症,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合征如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,第六节 心律失常,2017/12/9,95,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入性早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,第六节 心律失常,2017/12/9,96,（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,第六节 心律失常,2017/12/9,97,（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,第六节 心律失常,2017/12/9,98,（三）早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,第六节 心律失常,2017/12/9,99,（四）异位性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-250次/分R-R间期绝对规则,第六节 心律失常,2017/12/9,100,2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率140-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,第六节 心律失常,2017/12/9,101,室性心动过速,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,第六节 心律失常,2017/12/9,102,3、非阵发性心动过速又称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点,第六节 心律失常,2017/12/9,103,4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,第六节 心律失常,2017/12/9,104,（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为240-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,第六节 心律失常,2017/12/9,105,2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则,第六节 心律失常,2017/12/9,106,3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波即为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；,第六节 心律失常,2017/12/9,107,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)一度房室传导阻滞 P-R间期0.20s,第六节 心律失常,2017/12/9,108,2)二度房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,第六节 心律失常,2017/12/9,109,二度 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。,第六节 心律失常,2017/12/9,110,3)三度房室传导阻滞 P-R间期各不相等P-P与R-R间期各有其固定的频率心房率大于心室率QRS波的形态与起搏点的位置有关,S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,第六节 心律失常,2017/12/9,111,2、束支传导阻滞1)右束支传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.