肾性无尿怎么想

揭开“急性肾衰竭”面纱,许雪强,,急性肾衰竭（ARF）,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个涉及内外科的急症， 更需按正确诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗。诊断ARF时必须明确以下三个问题：明确是否是急性肾衰竭明确急性肾衰竭的类型明确导致急性肾衰竭的病因,,急性肾衰竭（ARF）,各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,定义：,,急性肾衰竭分类,肾前性、肾后性、肾性 一、肾前性ARF （55%-60%） (一)、血容量不足 (二)、循环衰竭 (三)、肾内血流动力学改变 二、肾后性ARF （5%） (一)、梗阻 (二)、外伤等,,急性肾衰竭,,急性肾衰竭分类,三、肾性ARF （35%-40%） (一)、肾小球性或肾小血管性 (二)、肾血管性 (三)、急性肾间质病变 (四)、急性肾小管坏死 ( ATN ),,急性肾衰竭（肾性）分类,肾小球性或肾小血管性 各种原发性、继发性肾小球病变均可出现急性肾衰竭： （原发）急性肾小球肾炎（AGN） 急进性肾小球肾炎(RPGN) 慢性肾小球肾炎（CGN） 肾病综合征（NS）,,急性肾衰竭（肾性）分类,肾小球性或肾小血管性（继发） 系统性红斑狼疮（SLE） 紫癜性肾炎（HSPN） 系统性血管炎(SV) 溶血尿毒综合征（HUS） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 妊娠相关肾病 恶性高血压,血栓性微血管病,,急性肾衰竭（肾性）分类,肾血管性 肾动脉血栓形成 肾动脉栓塞 腹主动脉瘤 肾静脉血栓形成,,急性肾衰竭（肾性）分类,急性肾间质病变:,感染变态反应性急性间质性肾炎药物变态反应性急性间质性肾炎,,急性肾衰竭（肾性）分类,急性肾小管坏死 ( ATN ) 最常见类型，占75%-80% ,,ATN常见病因,一、肾毒性 1.外源性 抗菌素：氨基糖苷类(70%)，两性霉素B等 化学毒物：重金属，有机溶剂 生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等 造影剂：糖尿病、血容量不足、肾功能不全 等不利因素存在,,ATN常见病因,一、肾毒性 2.内源性 血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高： 高尿酸血症 血管内溶血 挤压伤 剧烈运动 肿瘤化疗,,ATN常见病因,二、肾缺血：为ATN常见原因 (一)、休克 1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤 2、外科大手术 3、产后并发症：感染、大出血 4、严重感染 5、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降 严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）,,ATN常见病因,肾中毒+肾缺血： 1、大面积深度烧伤 2、挤压综合征 3、感染性休克,,ATN发病机制,,ATN临床表现,典型临床过程： 一、起始期 原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等） 二、维持期（少尿期） 一般714天，少数4周，尿量400ml/d，血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。,,ATN临床表现,急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。,(一)少尿和无尿期,1.水电解质和酸碱平衡失调,三高、三低、二中毒,,ATN临床表现,,ATN临床表现,,ATN临床表现,,ATN临床表现,,ATN临床表现,2.代谢废物积聚,蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症,,ATN临床表现,3.多系统受累,消化：纳差呼吸：肺炎循环：胸闷、浮肿血液：贫血、出血倾向神经：脑病,,ATN临床表现,24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天,(二)多尿期,,ATN临床表现,形式：突然增加 逐步增加 缓慢增加表现：体质虚弱 营养失调 消瘦、乏力,,ATN临床表现,(三)恢复期,血肌酐基本恢复至正常水平肾小管功能浓缩功能恢复较慢一般在半年完全恢复,,ATN临床表现,无少尿或无尿，每日尿量常超过800 ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。 水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，不可忽视,非少尿型急性肾衰竭：,,ARF辅助检查,尿液检查：尿常规、尿红细胞位相、尿 蛋白定量 血液检查：血常规、血气分析、生化、 电解质、PTH 影像学检查:超声检查泌尿系 组织病理检查：活检,,ARF肾活检,光 镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔 内坏死细胞、管型、渗出物 毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相 对完整缺血引起： 皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小 管，病变不均，基底膜可有断裂，间质 水肿，充血，炎症细胞浸润,,ARF肾活检,间质水肿、管型,,ARF肾活检,小管扩张,,ARF肾活检,上皮坏死脱落,,肾性ARF鉴别诊断,病因或诱因 临床表现 一元论 辅助检查 肾活检,,急性肾衰竭-进展,近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI) ，临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预,,急性肾衰竭-进展,ADQI的ARFRIFLE分级,,急性肾衰竭-进展,AKIN修订的RIFLE分级,,急性肾衰竭-进展,中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NAGL） 能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，肾缺血后26h 血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异的AKI早期诊断指标肾脏损伤分子-1（Kim-1） 位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生