神经外科补液

,神经外科补液,体 液男性60%女性50%,细胞内液（男性40%，女性35%）,细胞外液（20%）,血 浆（5%）,组织间液（15%）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）,如70Kg成年男性 体液总量 （40L）,细胞内液 25L,血浆 3L （血液5L）,组织间液 12L,体液的组成,人体每日排出的水量就是需要的水量（约20002500mL）饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL,水的代谢（1）,摄入水 （2000-3000）,水的代谢（2）,饮水1000-2000,食物中含水700,内生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白质0.4ml/g,水的代谢（3）,体液通过四种途径排出体外：1、肾排尿：每日尿量约10001500mL（人体每日代谢产生固体废物3540g，15mL尿能排出1g固体废物）2、皮肤的蒸发和出汗：约500mL（恒定，不显性失水）出汗：从皮肤丢失的水份更多发热：体温每升高1，水份丢失增加100mL。3、肺呼出水份：约400mL（恒定，不显性失水），气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，约100mL左右从粪排出,1、钠离子(Na+)：维持细胞外液渗透压和容量主要阳离子肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排正常成人每日排出钠约4.56g，需要量4.56g2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，需要量35g,电解质（1）,细胞外液中的两种主要阴离子：Cl-和HCO3-（代偿作用）大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒输入大量盐水使Cl-增多，HCO3-减低，引起高氯性酸中毒不能进食的成人每日需补充：生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）,电解质（2）,高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。 临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,脱水（1）-高渗性,低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。 临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L， 中度血钠小于130mmol/L， 重度血钠小于120mmol/L。 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,脱水（2）-低渗性,等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。,脱水（3）-等渗性,BBB完整的病人：液体的移动按照Starling 规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压（神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。）,血脑屏障的重要性与特殊性（1）,BBB破坏的病人:不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。输注胶体液和血液制品：显效快（比晶体液更为适宜）输液量传统观念:严格限制输液量补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）,血脑屏障的重要性与特殊性（2）,传统观点,一般都是2000左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。,现在观点,1.神经外科的补液以盐为主2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇3.公式：脑灌注压=平均动脉压-颅内压4.超早期辅以鼻饲饮食5.限制葡萄糖的摄入6.保持灌注才符合逻辑,1、补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。 补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量,制定补液计划（1）,已丢失量计算方法有四种,男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？ 1、依据失水程度 例如：中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。2、依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60% 现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丢失量现体重K（实测血清钠正常血清钠） K 4 ，女K 3 57.5 4（152 142） 2300ml4.按血细胞比容 适用于低渗性失水 补液量（ml）,体重（Kg）200,正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42,已丢失量计算方法有四种,2、补那样？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等补充热量常用：10%葡萄糖盐水碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒,制定补液计划（2）,3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：先快后慢，通常每分钟60滴，相当于每小时250ml注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,制定补液计划（3）,补液原则,补充液体的顺序：先快后慢：先快速输入盐水使血压回升至正常，再根据情况减慢输液速度先盐后糖：体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血（等渗）：等渗的液体来补充。见尿补钾：脱水病人钾总量不足，血液浓缩，血钾可正常，补钾可使血钾升高，引致高钾血症，尿量40ml/h，补钾才是安全的先胶后晶:注意：休克时先晶后胶量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,补钾,补钾原则：补钾以口服补较安全补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h浓度一般1000ml液体中不超过3g（有文章可到4-8克）见尿补钾。尿量在30ml/h：细胞外液钾离子含量为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾（100g糖=消耗2.8g钾）轻度缺钾3.0-3.5mmol/l时,全天补钾量为6-8g轻度缺钾2.5-3.0mmol/l时,全天补钾量为8-12g重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量为12-18g。,补钠,公式：应补Na（mmol）=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.6（女性为0.5）应补生理盐水142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)3.5（女性为3.3）氯化钠=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.035（女性为0.03）或体重(kg)142病人血Na(mmol/L)0.6(女性为0.5)17,为什么术后应减少应用葡萄糖,1、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。2、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。3、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量。,总结“一、二、三、四”,一个计划 ：一个24小时计划二个步骤 ：补充累积损失量，维持补液。三个确定 ：定量，定性，定速度和步骤。四句话 ：先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。,三定原则 “一”定补液量,累积损失量 轻30-50ml/kg 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg继续损失量 ：丢多少，补多少 （腹泻病 10-40ml/kg/d）生理需要量 基础代谢 （60-80ml/kg/day ）,三定原则“二”定液体性质,累积损失量 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）脱水性质 等渗：2 :3 :1溶液（1/2张） 高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）继续损失量 丢什么补什么 （腹泻 1/3-1/2张 ）生理需要量 生理需要 （1/4-1/5张溶液 ）,三定原则“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h 轻中度脱水 二步:维持补液（继续损失量+生理需要量） 12-16小时内，5ml/kg/h脱水程度 一步:扩容阶段 ：2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量300ml 30-60分钟滴完 重度脱水 二步:补充累积损失量 ：应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 ：同上简单估算补液估算:前一天尿量+1000ml+气管切开损失量+体温升高损失量,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验,安全补液的监护指标-CVP,中心静脉压与补液的关系,CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,安全补液的监护指标-CVP,补液试验方法：快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml. 观察：血压升高，CVP不变， 提示血容量不足。血压不变，CVP升高， 提示心功能不全。,安全补液的监护指标,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,安全补液的监护指标,注意事项,1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,特殊状态的体液管理（1）2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的神经外科低钠血症的临床诊疗指南,1、脑血管痉挛防治主要采取：应用钙通道阻滞剂三H疗法：控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释2、具体做法：（）收缩压可维持在 。（）中心 静脉压在维持。（）血液红细胞压积降至。氢化可的松因可减少SAH患者的尿钠排泄，故可用于有脑血管痉挛危险的SAH患者低钠血症的治疗(I类证据)血管痉挛风险的SAH患者发生低钠血症时不应限制液体入量(II类证据),2. 水代谢紊乱疾病 抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，引起SIADH：尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相