麻醉机相关通气并发症

麻醉机相关通气并发症,沈阳市骨科医院麻醉科 朱云章,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路/ Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,麻醉相关死亡率,Current Opinion Anesth 2004; 17: 455-460Christopher L, et al. 麻醉相关死亡率 12/10,000 目前麻醉相关死亡率 1./200,000-300,000,麻醉相关死亡率,1995-1996年荷兰 85万例麻醉病人，约占该国总麻醉数50%。其中769例病人在术中或术后24小时死亡，42例术后24小时一直处于昏迷 调查发现119（15%）在某程度与麻醉有关 麻醉相关死亡率1.4 / 10,000 - 52%心血管系统问题 - 10%通气处理问题重要发现约75%麻醉相关死亡病例由人为因素造成。（许多术后24小时死亡病例还未包括在内),麻醉领域的进展,经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉实用性，同时要降低医疗费用 促进麻醉医生在麻醉领域，从经验的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学,评价治疗效果的证据级别,一级：所有RCT的系统评价/Meta分析 二级：单个的样本量足够的RCT 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察 五级：专家意见,麻醉机相关问题,Anesthesiology 1997; 87: 741-74Caplan RA, et al. 3791例麻醉投诉中, - 72例与麻醉气体回路有关 - 麻醉机纯粹设备故障导致麻醉并发症已少见, 发生频率从2.2%减少到1.2%. -但麻醉机使用不当的投诉比率则升高3倍 3791例麻醉投诉中,76%出现死亡或脑损害. 结论-认真和良好监测可预防其中78%损害,麻醉机相关问题,1997; 87: 741-748 Caplan RA, et al. 人为使用错误 75% 真正设备故障只是 24% 属于麻醉监护人员70% 其他辅助工作人员(技术员)24% 主要损害-低氧血症, 气道压过高, 麻醉剂用量过大,麻醉机相关问题澳大利亚 AIMS (Australian Incident Monitoring Study),2000例麻醉紧急事件CI中 (1954 Flangan 首次提出 critical incident CI 概念,并引入军队飞行员训练. Cooper 将CI引入麻醉学) 177例(9%)与麻醉机设备故障所导致 -其中107例(60%)与麻醉气体回路有关,麻醉机相关问题,麻醉机问题主要是呼吸回路39%, (错误连接或脱开发生频率最高) -70%出现死亡或脑损害 其次是挥发罐21% (发生药物过量或术中知晓) 呼吸机未开启, 潮气量过多,气道压力过高17%,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路/ Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,了解麻醉机结构是安全实施麻醉前提,麻醉机设计和制造主要标准,(1) 1979年美国国家标准研究所 ANSI （American National Standards Institute） ANSI Z 79. 8-1978 (2) 1988美国测试和物资委员会 ASTM （American Society for Testing and Materials 1988: ASTM F1161-88 1994: ASTM F1161-94 1 1998: ASTM F1850-98a,麻醉机的标准， 主要关注点： (1). 最少的操作过程 (2). 设计特色 (3). 安全保证,3气源 : O2 N2O Air 气源各有两个供应系统 (1). 中心管道供气 50 磅/英寸2 (50psi 1psi =70g/cm2 ) (2). 储气瓶供气 (出现故障时的后备供气) 45- 2200 psi 当氧气气源压力30psi 即启动自动报警,1976年美国200家医院的调查, 发现其中31%中心管道系统存在问题.,中心管道系统存在可能O2与N2O误接问题 -现标准改为直径指数安全系统(DISS)的设计,1998: ASTM F1850-98a标准要求麻醉机的供气系统设计，在共同气体出口输出是气体氧浓度不得低于19% (1). 氧浓度的气电报警装置( 30psi 5秒内启动) (2). 防乏氧阀 由氧气的压力控制 - 压力转感切断阀(GE Ohmeda) - 乏氧保护装置OFPD( Drger) (3). 二级氧压调节器-当氧压20-30psi关闭, 该装置可保证氧气是最后减少的气体,1998 ASTM 标准要求麻醉工作站，应具监测项目： 连续性呼吸系统压力、潮气量 呼气末二氧化碳浓度、麻醉药物浓度 吸入氧浓度、供氧压力 脉搏血氧饱和度、动脉血压、连续心电图 同时工作站应有系统报警优先,监测设备为麻醉医生提供 4方面基本特征： (1). 观察和预警 (2). 自检测定病人资料 (3). 分析资料 (4). 提示引导正确的治疗,麻醉机改进,压力控制通气PCV 反比通气IRV同步间歇指令性通气 SIMV 低流量要求 最小气流0.5L/min 低流量15S (4).高压报警 - 由麻醉医生调节 30/50 cm H2O (5).负压报警 -10 cm H2O 避免负压性气压伤 (6).容量监测 Vt/Mv -上/下限 (7).回路气体监测 O2 CO2 N2O (8).CO2 波形图 (9).呼出潮气量 / 流量-容量环 / 压力-容量环 (10). 一氧化碳,现代麻醉机的一些思考,(1). 顺应性补偿 - 如果顺应性在成人回路中测定, 对小儿? (2). 新型麻醉机仍不能警告氧气消耗? (3). 降低吸入麻醉深度, 回路系统麻醉浓度降低临床操作需要时间是否够快? (4). 何种可燃性物质在什么可能进入呼吸回路? 并对回路内的热敏线路接触是否会导致? (5). 麻醉机的自动检测程序是否可以防止突发问题 -明显错误? (6).如何更有效监测内置活塞式呼吸机?,现代麻醉机的一些思考,7).大量外在连接是否会引起错误连接或连接脱落? (8).虽然有Et C2O监测, 但抬起上移型风箱是否让麻醉医生认为呼吸机工作正常? (9).现代与传统麻醉机的混合使用是否导致麻醉医生出现困惑? (10). 一步启动的麻醉机是否会让麻醉医生,在使用其他麻醉机系统忘记启动第二步骤? (11). 是否会将麻醉药加入到不对应的挥发罐? (12). SIMV是否会出现反常呼吸? (13).呼吸机对漏气有补偿作用, 当很快(突然)排除 漏气因素后会对病人产生什么作用?,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路/Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,可变旁路挥发器关注点,(1). 误加麻醉药 (2). 污染 (3). 溢液/加药过多 (4). 同时输出两种麻醉药 (5). 漏气,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路 /Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,麦氏回路,1954年Mapleson 5种半紧闭麻醉回路 A. B. C. D. E回路 (1).新鲜气流入口 (2).螺纹管 (3).储气囊 (4).活瓣位置,Bain回路,Bain回路是麦氏D回路的改良型 可用于自主呼吸与控制呼吸 (1). 防止二氧化碳重吸入需要新鲜气体 流量是分钟通气量的2.5倍 (2). 回路无内管连接脱落或打折的报警功 能(不易发现).Bain回路与气管导管之 间的细菌滤过器易导致低氧.与严重支 气管痉挛的临床症状体征相似,Bain回路,Bain回路的外管必须透明.内管是否漏气可采用pethick方法测试 先将回路的患者端堵住,让大流量氧气进入回路直到呼气囊充满.在保持氧气流量的情况下使患者端开放,如果内管完整,则回路的患者端出现Venturi effect效应,该效应可使回路内压力降低,气囊逐渐变瘪;若内管漏气,则新鲜气体散失在呼气管中,结果呼气囊仍保持充盈状况,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,二氧化碳吸收剂,(1). 碱石灰 (2). 钙石灰 Ca(OH)2 (3). 钡石灰 Ba(OH)2 吸收剂的吸收能力100g 吸收二氧化碳的最大量理论-26 L 实际 10-20 L 吸收剂指示剂 乙基紫 当吸收剂吸收二氧化碳后pHEnfIsofHalo=Sevof) (2). 吸收剂的干燥程度 (3). 吸收剂的种类(钡石灰碱石灰) (4). 温度 (5). 吸入麻醉药的浓度 (6). 新鲜气体流量 (7). 患者体格小-更易产生一氧化碳,减少一氧化碳产生有效措施 (1). 了解一氧化碳的产生机制 (2).麻醉结束后应及时关闭麻醉机,切断新鲜气 流以防使吸收剂被吹干燥, (3). 在麻醉机使用前检查中发现有新鲜气流通过 吸收剂,应更换新鲜二氧化碳吸收剂 (4).用适量的清水湿润干燥的吸收剂 (5). 改变碱石灰的化学组成 (除去KOH) (6). 新型吸收剂 (不含强碱性物质) Amsorb,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,麻醉机在麻醉前测最常用规则 是1993 / 1997 FDA推荐方案,1各种备用的通气设备可以随时使用 及功能良好高压系统 2. 检测供氧瓶： 开启供氧瓶是否有足够氧压 (大约1000Psi) 关闭供氧瓶 3. 检测中心供氧管道：查看麻醉机与中心供氧管道是否 连接。压力读数大约50 psi低压系统 4. 检测初始供气系统： 关闭流量表，关闭挥发罐。 检查挥发罐吸入性麻醉的液平面及关紧加药处的塞栓,5. 开始机器的低压系统漏气检测 确定麻醉机总开关和流量表开关处于关闭状况 连接吸引气囊在新鲜气回路外。 风箱气囊处于完全回落。 气囊均应维持10秒以上处于完全回落或塌陷状况 开启其中一个挥发罐再重复、 拆除吸引，再次连续检查各处 6. 开启麻醉机总开关和所有麻醉机上必要电子设备开关 7. 测试流量计 分别调节各种气体的流量计至最高范围，同时检查其浮标是否平稳，流量计有无破损 测定低氧的氧气/笑气（氧化亚氮）的连锁装置功能，废气排出系统,8. 调节检查废气排出系统： 确定连续废气排出系统与APL（压力限制调节阀)和 呼吸机减压阀相连 调节废气吸入压力 完全打开APL机阻塞螺纹管Y开口处 用小流量氧气，让排出贮气囊完全塌陷至负压吸入表 至于零点。 用较大氧气，让排出贮气囊处于充满，并至吸入表读 数小于10cmH2O呼吸系统。,. 核对氧气监测仪： 确定氧气监测仪，测定室内空气氧浓度在21% 观察其低氧报警的功能是否正确敏感 再将氧浓度监测探头放入回路内，并用氧气 充满回路。 观察这时氧浓度的读数超过90%。,10. 检查初始呼吸回路系统： 将回路开关调到呼吸囊的模式 检查呼吸回路是完整、无破损、无阻塞 观察二氧化碳吸附物（钠石灰）是否正常 确定呼吸回路内必须设备（如湿化、 PEEP阀）是否可以使用,11. 进行呼吸回路漏气检查： 将各种气体流量调到零（或最低） 关闭APL和阻塞螺纹管Y开口处 用氧气充满呼吸回路至压力到30cmH2O 确定呼吸回路恒定压力至少维持10秒 打开APL并确定呼吸回路内压力减少,12. 检测手控和自动控制通气系统 将另一个气囊连接螺蚊管Y开口处 选择为下一例病人需要的呼吸参数 将回路开关调至自动控制通气（呼吸机控）模式 将氧气流量调到最小（其它气体调至零） 观察潮气量吸入期的低点和呼气相完全充满的低点 设定新鲜气体流量至5L/min 观察呼吸机的运动状况和模拟肺的状况 检查Unidinectional 阀活动状况 活动呼吸回路各装置，确定功能正常 关闭呼吸机将回路开关调至气囊（Bag/APL）位置 手控通气通过模似肺了解系统阻力和顺应性 将螺纹管Y开口处的第2气囊拆除监测,13. 检查核对设计所有监测仪 报警范围 氧气监测仪