护理查房解读

护理查房,前郭县医院 吕艳伟,在众多的医疗活动中，查房是最重要的医疗活动，查房制度的执行与质量影响到医疗护理的质量，影响到病人的治疗护理效果，也代表着一个医院的医疗护理水平，在具体的查房活动中更是直接反映着查房者的专业水平与业务能力。护理查房的规范与效果是检验护理质量的重 要 标 志,内 容 提 要,概念护理查房的目的护理查房的分类护理查房的主要护理对象护理查房组人员的组成及责任护理查房准备护理查房时入、出室的顺序及站位护理查房程序,内 容 提 要,护理查体护理查房的沟通交流护理查房时的人文礼仪、仪表体态护理查房记录医院护理查房的常见问题护理查房误区修正,一、概 念,护理专家,上级护师通过责任护士对病人病情,治疗护理效果的报告,本人对病人的体格检查,与病人及家属的交流、沟通,在掌握病人全面资料的基础上,经过综合整理与分析,对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正,同时检查评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,以保证病人安全,改进和提升护理质量的过程称护理查房。,二、护理查房的目的,1、解决临床护理工作中的问题,不断提升专科护理内涵和质量,提高护士的专业能力,保持护理工作的连续性。2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制,让护士学习和掌握临床专科知识和技术。3、通过护理查房建立良好的护患关系,而良好的护患关系,是为患者提供优质护理服务的基础。4、通过护理查房,各级护士应各尽其责地完成自己的职责,密切配合更充分体现团队合作精神。,三、护理查房的分类,1、护理行政查房 2、护理业务查房 （1） 临床护理查房 （2） 护理个案查房 （3） 护理教学查房,护理业务查房,一、临床护理查房概念： 护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。,护理业务查房,一、临床护理查房查房时间： 一般安排在床头交接班或治疗护理措施基本完成之后。如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题,应按照规范的临床查房形式进行。查房20分钟左右,护理业务查房,一、临床护理查房病人的选择： 新入、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房。,护理业务查房,一、临床护理查房参加人员： 病人的责任护士及所带教的学生、护士。 查房者一般是护理单元的护士长。,护理业务查房,一、临床护理查房查房目的： 达到了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。实用性、即时性避免繁琐不切实际的形式查房,护理业务查房,一、临床护理查房查房流程：查房者问候病人，向病人家属说明查房目的；责任护士报告病人病情及护理情况；责任护士提出护理难点；查房者对病人进行专科护理查体；查房者与病人及家属交流，了解情况；,护理业务查房,一、临床护理查房查房流程：查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题；解答病人的问题，评价护理效果；查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法；对病人及家属进行健康指导；查房总结，大家感谢病人的配合。,护理业务查房,二、护理个案查房概念： 是病区护士长根据复杂疑难病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长、查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案，护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正、制定新的护理措施的过程，称护理个案查房。,护理业务查房,二、护理个案查房查房时间： 可事前安排，或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。查房时间40分钟左右,护理业务查房,二、护理个案查房病人的选择： 可以是任何一种或多种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验、病人整体状态不好、常规护理措施效果不明显。,护理业务查房,二、护理个案查房参加人员： 全体护士、外请专家与病情相关的其他专业人员、如可以邀请管床医生或其他相关专业的人员参加。 查房者可外请护理专家或跨科室邀请的专科护理骨干。,护理业务查房,二、护理个案查房查房目的： 针对病人护理中的难点、疑难、欠缺进行的专项护理查房，以解决病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士的独立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式。,护理业务查房,二、护理个案查房查房流程：责任护士问候病人，向病人家属说明查房目的；查房者问候病人及家属，取得同意与合作；责任护士报告病例，提出护理难点；查房者对病人进行全面查体；查房者与病人及家属交流，了解情况；查房者向责任护士了解情况；,护理业务查房,二、护理个案查房查房流程：查房者解答病人的提问，进行健康指导；查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题查房者针对病人的护理问题组织大会讨论（回办公室）查房者总结指导下一步护理方案及措施；查房者介绍该病种的前沿信息；查房总结，感谢病人及家属的配合。,护理业务查房,三、护理教学查房概念： 是临床总带教教师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。,护理业务查房,三、护理教学查房 查房时间： 40分钟左右,护理业务查房,三、护理教学查房病人的选择： 侧重专科性强、典型、涉及相关知识较广的病历。应是非急性期，病情相对稳定的病人。,护理业务查房,三、护理教学查房参加人员： 带教老师、所查病人的责任护士、责任护生、其他实习护生，如上级护师、护士长需要了解查房质量，也应参加。 查房者：总带教老师,护理业务查房,三、护理教学查房查房目的： 是引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果的评价，达到锻炼专科理论知识与实践相结合能力的目标。需要查房前做好充分的准备。,护理业务查房,三、护理教学查房查房流程：带教老师向病人及家属问候，说明查房目的；该病人的责任护生报告病例，责任护士补充；带教老师对病人进行全面查体；带教老师与病人及家属进行了解交流；带教老师总结护理查体的情况；带教老师总结责任护生的报告及护理情况；带教老师根据病人的护理需要提问相关知识；护士学生回答老师的提问；,护理业务查房,三、护理教学查房查房流程：带教老师讲解护生未掌握的知识；带教老师指导护生对该病人的护理措施；带教老师向病人及家属做健康指导；护生提出需要老师解答的问题；带教老师解答护生问题；带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息；查房者总结。,各种护理业务查房的区别表,四、护理查房的主要护理对象,1、新收危重患者2、手术患者3、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病危 病重患者4、特殊检查治疗的患者5、压疮评分超过标准的患者6、院外带入二期以上的压疮7、诊断不明确或护理效果不理想的患者8、潜在安全意外事件的高危患者,五、护理查房组人员的组成及责任,组成人员:责任护士、其他临床护士、护士学生、护士长、护理专家、有经验的专科护士、与病人护理相关的其他专业人员(医疗,药士,营养师等)责任护士:承担报告病例的责任,使参加查房的人员得到关于病人的最准确的信息,并在此基础上作出准确的判断及指导,使自己能对病人进行下一步更有效的护理。,责任护士需要了解病人, 了解关于病人治疗及护理相关的全部信息,以达到对病人负责,对查房负责,保证查房顺利进行的目的。查房者:承担着为病人,为责任护士解决护理问题,护理难点,帮肋责任护士发现问题,指导所查病人下一步护理方案的责任,同时还要检查责任护士的工作质量。查房者最重要的是指导责任护士落实对病人的有效护理措施,使参加查房的其他人员得到前瞻性指导。,六、护理查房准备,意义： 护理查房前的充分准备是非常重要的,它是高效、高质量查房的保证,如果准备工作不充分,不仅会延长查房时间,还会延误病人病情的及时处理,从而有可能降低护理服务质量。查房前做好各项准备,可使查房过程顺利地有效进行,不影响病人的休息,从而增加病人的信任感。不会打断查房者的思路,使参加查房的组织成员在一个连续高效的程序中进行查房,保证查房的正常进行。,1、护士长的准备,对于任何一种护理查房形式,无论护士长是否是查房者,均应对病人及责任护士的情况及查房需要的资料及信息进行了解,并完善,特别对于疑难病人外请专家时,对于病人,责任护士,查房物品都应做好准备,以保证护理查房的顺利进行。,2、查房者的准备,在护理查房中,查房者是关键人物,查房者的能力、水平直接影响到查房的效果,并对全体参加人员的引导,教育、修正的作用,无论何种查房,查房者均应熟练掌握查房程序。 作为护理查房的查房者,应在查房前将病人的基本情况,特殊情况、难点疑点有基本的了解,并在查房前查阅资料及相关信息,做到对病人情况,治疗护理需要解决的问题,解决的措施,所查病种的前沿信息心中有数,使自己在有知识的储备状态下高质量地完成护理查房。,3、责任护士的准备,责任护士在各种护理查房中都承担着重要的责任,责任护士报告病史的质量,汇报及回答查房者提出的各种问题的准确性,直接影响查房者对病情的判断,所以责任护士在查房前要掌握病人的自然情况,社会状况、心理状况、一般状况,对病人现存的护理问题,各项检查化验指标,正在进行的医疗护理措施及效果,需要查房解决的问题等,还要了解病人的全部资料信息,使查房达到指导对病人下一步护理方案修正改进的目的。,4、其他参加人员的准备,根据护理查房类型的不同,参加的人员也有不同,如临床查房,其他护士不必做过多的准备,只需在查房时认真听取上级护师的指导,或提出护理建议就可,如参加个案查房,所有的参加人员最好能事前了解病人,或找机会阅读医疗护理病历,也应阅读相关资料,做有准备的听众,积极参与对病人下一步护理方案措施的修订。,5、病人与家属的准备,在各种护理查房前,都应使病人与家属有心理准备,在查房前,应告知要进行的护理查房,告知目的意义,取得病人及家属的同意及合作。并告知需要协助准备的问题,如进餐,饮水,大小便的准备,以免病人在不舒适的状态下接受查房。,物品准备、顺序、站位物品准备：基本用物查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、病历、手消液；专科用物如皮尺、叩诊锤等护理查房时入室的顺序：责任护士查房者其他按职称高低排序实习护生推车护士护理查房时出室的顺序：查房者责任护士其他按职称高低排序实习护生推车护士出入顺序不是绝对的，也可根据具体情况调整,护理查房的站位：病人右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。 如人多，可以站在床尾。床 尾：传递物品护士、物品车。,七、护理查房程序 临床护理查房程序,1、查房者问候病人并向病人及家属说明查房及目的 2、责任护士报告病人病情,(24小时内的病情为主)及护 理情况 3、责任护士提出护理难点 4、查房者对病人进行专科护理查体 5、查房者与病人及家属交流并了解情况 6、查房者介绍查体的阳性情况及了解的问题 7、解答病人的问题,评价护理效果 8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法 9、对病人及家属进行健康指导 10、查房总结,大家感谢病人的配合,七、护理查房程序 护理个案查房程序,1、责任护士问候病人及家属，向病人及家属说明查房及 目的。2、查房者问候病人及家属，取得同意与合作。3、责任护士报告病例，提出护理难点。4、查房者对病人进行全面护理查体。5、查房者与病人交流了解病情。6、查房者向责任护士了解情况。7、查房者解答病人的提问，进行健康指导。8、查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题。9、查房者针对病人的护理问题组织大会讨论。10、查房者总结指导下一步的护理方案及措施。11、查房者介绍该病种的前沿信息。12、查房者总结，感谢病人及家属的配合。,七、护理查房程序 护理教学查房程序,1、带教老师向病人及家属问候，说明查房目的。2、该病人的责任护生报告病例，责任护士补充。3、带教老师对病人进行全面查体。4、带教老师与病人及家属进行了解、交流。5、带教老师总结护理查体的情况。6、带教老师总结责任护生的报告及护理情况。7、带教老师根据病人的护理需要提问相关知识。8、护士学生回答老师的提问。9、带教老师讲解护生未掌握的知识。10、带教老师指导护生对该病人的护理措施。11、带教老师向病人及家属作健康指导。12、护生提出需要老师解答的问题。13、带教老师解答护生问题。14、带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息。15、查房者总结。,责任护士报告病情程序：病人基本情况；医学诊断；既往史、现病史；饮食、睡眠及排泄；目前阳性体征及阳性辅助检查指标；主要用药；护理问题、护理措施、护理效果（专科护理要点）；护理难点或需要查负责解决的问题；危险性较大的并发症的预防措施；有针对性康复指导,责任护士护理质量的评估项目（材料详细）交接班的内容；生命体征的观察；病情和心理变化记录；管路护理；出入量的观察记录；护理问题的确定；治疗护理措施落实情况；基础护理落实；安全措施、预防并发症落实情况；病人满意度。,八、护理查体,目的:进一步全面了解病人,了解病人机体改变以协助对病人的病情及护理问题的判断。护理查体与医疗查体的区别： 医疗查体：方法除常规的全面检查外,还要注重病人的专科体格检查,注重病人相关脏器,器官的病理变化,以助于确切的诊断,而护理查体更注重病人的症状的改变以及功能的影响。 临床护理查房查体：主要对疾病的专科方面进行查体,以便在较短的时间里发现问题,指导责任护士的工作。,护理个案查房查体:对病人进行全面的查体的同时,对所患疾病的专科,对提出的疑难问题方面进行具体的体格检查,以便发现问题,提出问题,解决问题。 护理教学查房查体：要规范的对病人进行全面的体格检查,为学生做规范的示意查体。,九、护理查房的沟通交流,1、以病人为中心,注重与病人的交流,拉近与病人的距离, 用眼光的接触,也可以是手对病人的接触。2、应称呼病人的名字或尊称,查房者应理解病人, 给病 人评估自己的机会。3、解释病人提出的问题或疑问。4、体现团队精神,使病人感到受重视,在查房中要顾及到 家属的感受,也应向家属解释护理措施及护理问题以及 需要配合的工作。,十、护理查房时的人文礼仪、体态仪表,从入室开始,我们主张病人的责任护士首先进入病室,不主张查房者先入室,因责任护士是病人最熟悉的人,不会给病人陌生感,在责任护士对病人问候解释后,查房者也应问候病人,取得合作,其他来到病床前的人员也应该微笑示意,使病人感到亲切自然,在进行查房前要尊重病人的隐私,在进行护理查体前应征得病人的同意,取得合作,查房结束前,要再次征询病人意见和需求,然后主查人礼貌道谢,其他人也点头微笑离开。,查房护士的工作服,应干净整洁合体,站位时,应考虑病人的视觉效果,自然有序,姿态不过于随便,应使病人感到自己是在享受一支高素质高水准的有知识,有经验的护士队伍的查房。,十一、护理查房记录,记录内容:时间 、地点 、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告:1、病人的基本情况、 姓名 、性别 、年龄、 床号、 诊断 、入院时间 、手术名称及术后时间。2、病人的阳性检查化验情况,病人的主要用药,特殊治疗护理措施。3、病人现存的护理问题,重要的护理措施。,4、需要查房解决的问题5、护理查体总结的阳性症状及体征,健康问题6、病人提出的问题7、查房者提出的讨论的重要信息8、查房者分析,提出的问题及措施,指导性建议,前瞻性信 息介绍。,在护理查房中,一定要明确查房的重心是病人,如何使护理措施更适合病人,如何使病人能得到更好的护理,了解病人希望的,倾听病人诉说的,是查房的主要目的。责任护士的报告,护理质量的检查,并非护理查房的重心目标,因此在查房的中要强调以病人为重心,以人的健康问题为中心,通过查房为病人制订最优的护理计划,并付诸实施。查房要体现以病人为中心的理念,把查房的重点放在病人得到什么样的护理,护士为病人解决了什么问题,是否倾听病人的述说,病人向健康目标进步了多少,如果护士能以病人为中心,护士和病人之间建立伙伴关系,在护理查房过程中让病人参与,就可以明显改善治疗和护理的效果。,着重强调：护士长在护理查房中的作用,组织者教育者咨询者实施者注意：护士长任何时候都是引领人,护士长在查房中的引领作用,本次查房要达到什么目的：为什么要做？阐述目前与本病相关的诊断、治疗新理念、新方法提问与讨论需要大家帮助自己解决什么问题？,护理查房注意事项,查房时突出主题强化护理人员的信息意识正确运用护理程序查房过程中注意互动的环节设专人及时记录查房内容提高主持人的能力,医院护理查房的常见问题（一）,不注重整体护理 在制订护理计划时忽视患者的整体性，未从生理、心理、社会、精神方面综合评估患者健康问题。在护士本人主观臆想下制订护理计划，使护理措施无法落实，对护理评价重视不够，对新产生的问题不能及时制订 ，缺少对护理问题作原因分析。,医院护理查房的常见问题（二）,护理对象不明确 在某些护理查房过程中，只侧重介绍患者现病史、发病机制、临床表现、治疗原则、观察治疗后患者体征及症状变化，将护理过程混同于医疗过程，而对护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施、观察患者体征及护理需要的情况不予拟定，忽略患者的心理需要，以致护理查房达不到预定效果，只流于形式 。查房中存在着“只见疾病不见人”的现象，即：查房要体现以患者为中心的整体护理理念，把查房重点放在病房内患者得到了什么样的护理，护士为患者解决了什么问题，患者向健康目标进步了多少。,医院护理查房的常见问题（三）,护士长能力影响查房质量 在护理查房中护士长承担着组织者、教育者、治疗者及咨询者的角色 ，护士长资历、业务水平及组织能力不同，将影响护理查房质量，所以护士长不仅要具有较高业务水平、较强组织能力及语言表达能力，还要不断学习理论知识，了解学科新动态和新观点，并运用于临床实践中，才能提高护理查房质量 。,医院护理查房的常见问题（四）,与新技术新业务结合不够,查房重理论轻实践 医院购置很多护理新设备，如心电监护仪、输液泵、微量注射泵、呼吸机等。护士对新设备的掌握不尽如人意，护理查房很少有涉及这些内容的。,医院护理查房的常见问题（五）,缺乏系统的质量监控及评价标准 相关部门对护理查房进行质量监控，缺乏统一的评价标准，使部分护理查房达不到满意效果 。因此，对护理查房形式、内容、质量的评价应该有一个适当标准，并以此来监督护士在护理查房中是否主动热情，查房工作是否有困难或纰漏等，实施整体化的质量监控，推动查房工作的发展。,护理查房误区修正,管理者要本着职业岗位责任认真完成护理查房临床护士要本着执业安全及专业提升积极参与,,62,一、护理查房不是为检查,在全国的各级护理质量评价标准中，均将护理查房限定了次数，而且定位每月12次，即使是这么少的次数，很多护士长还是不能完成，或做了也没有记录。作为护理查房这个最重要的护理活动，是护理单元上级护师对重患及特殊病人专科护理的把关过程，凡是重患和特殊病人都应进行护理查房，按照制度规定，或根据病人情况按时进行护理查房。,,63,二、上级护师应具有查房能力：,护士工作治病救人，不是机械工人，需要上级护士对下级护士像医生那样把关，有经验的护士长和有经验的上级护师都应熟练进行护理查房，及时发现护理缺陷，指导护士工作，护理查房能力应是主管护士以上人员基本能力。护理查房不能仅限于护士长，应发挥更多主管以上护师的能力，在病区把病人护理质量关，护士长及高职称护士应在熟练专业的护理能力基础上，具有护理查房能力，以查房提高病人护理质量，保证病人护理安全。开展优质护理，实施责任到人的排班模式，要发挥高年资护士作用，可以由责任组长做日间查房。,,64,三、护理查房的核心是病人,是了解责任护士的护理措施落实及效果，以及为其解决问题的过程；是了解患者的各种不适或痛苦，我们给予的治疗和护理的效果和需要修正的地方；是了解病人治疗护理过程的体验和效果，以及需要我们进一步提供的护理服务，还有需要我们下一步做的以及修正的护理服务。以病人为中心 尊重病人的感受 加强病人的沟通查房时家属是否在，要根具具体情况，尽量不要有家属在。,,65,四、查房跟着诊断、医嘱走,“跟着诊断走”就是要求护士在知晓病人诊断的基础上，能根据该疾病诊断的相关症状、体征去观察患者病情的动态变化，并及时、准确记录，从而做出初步判断，为医生的诊疗提供客观证据。“跟着医嘱走”就是要求护士必须熟悉患者的诊疗方案，对于药物疗效、副作用等有充分的认识，并进行相应的观察和对患者的指导，以便及时发现问题和观察疗效，从而为诊疗方案的实施提供客观证据。,,66,五、护理查房中的人文关怀,护理查房中要避免只见病不见人的思维模式，要随时了解和查看病人的情况和感受，在语言交流中要避免不安全性语言，如血压高，不要紧张，在指导调整我卧位时要与病人沟通，在讨论病情时要让病人知道必要的信息。在查体需要查看隐私部位时要事前沟通，在对昏迷病人查房时也要有语言沟通等。,,67,六、查房要携带病历及需要的检查资料,上级护师应了解本病房的病人情况，在查房时，责任护士应备好病历及相关检查资料，在查房过程中及时准确的为上级护师提供所需要的病人资料。避免只由责任护士报告，没有客观资料的游击式查房。,,68,七、查房是解决问题不是作秀,由于护理查房目前只限于检查要求，所以病区护士长多数是为了完成任务，表演一样，不放松、不自然，特别在有人参加和检查时。各级护士要建立护理查房是为病人和责任护士解决问题的好机会，要像医生那样积极主动的要求上级护师查房，将护理查房作为质量管理、执行核心制度最重要的护理活动，时间久了，就会锻炼出更专业的责任护士。,,69,八、上级护师应清楚告知患者及责 任护士查房目的,上级护师在对患者进行查房时，要告知病人及责任护士查房的形式及目的，要用人文关怀的主导思维关心和尊重病人，主动与病人沟通，各项体格检查操作前要告知病人或沟通并取得同意，避免见病不见人，检查不告知，查体不说话，提问题只和护士交流，或对病人进行提问等。在查房过程或离开病人前，查房者应对病人病情简单交流或健康指导，使病人对自己的病情做到心中有数，不要只对护士讲解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。,,70,九、责任护士提出需要指导的问题要与病人紧密相关,护士查房是提高病人护理质量的形式和过程，也是责任护士学习和提高的过程，作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该病人护理中的难点和效果不好的问题，是病人正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要