子宫内膜癌ESMO

ESMO临床指南：诊断、治疗、随访,Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 2010,发病率和流行病学,子宫内膜癌是目前在欧洲和北美国最常见的妇科恶性肿瘤。这是第七个最常见的死亡原因，西欧妇女，占所有死亡人数占的1%-2%癌症。,发病率和流行病学,每年约有81500名妇女受到影响，欧洲联盟的发病率也在增加。中位年龄发生率为63岁，而女性90%岁以上超过50。,发病率和流行病学,患病风险因素包括：月经初潮年龄早、肥胖、未育、绝经年龄晚、糖尿病、高血压、长期使用雌激素或他莫昔芬等。此外，大约5%的患者与II型Lynch综合症有关。有证据显示，口服避孕药能降低子宫内膜癌的发病率。,诊断,对于绝经后阴道出血的妇女，最佳的诊断策略仍存在争议。以往最好的方法是进行分段诊断性刮宫术，而现在宫腔镜检查及子宫内膜活检已经很普及，基本可以取代分段诊断性刮宫。有报道认为诊断的第一步应为测量子宫内膜厚度，取3-4mm为分界值，内膜厚度4mm以上建议行活检术。,病理分型,子宫内膜癌目前主要分为两个型别：I型为子宫内膜样腺癌，约占80%。II型主要为浆液性癌，此类型的子宫内膜癌与卵巢或输卵管的浆液性癌有一些共同的特点，子宫内膜上皮内癌（EIC）被认为是其癌前病变。,病理分型,1、子宫内膜样腺癌75%（分泌型、纤毛状、乳头状或绒毛腺癌）2、腺癌伴鳞状上皮化生；3、腺棘癌（良性鳞状细胞成分）；4、腺鳞癌（恶性鳞状细胞成分）；5、子宫浆液性乳头样（5-10%）；6、透明细胞1-5%；7、恶性中胚叶混合瘤或癌肉瘤（1-2%）；8、子宫肉瘤（平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤，未分化）3%；9、粘液性（1%）；10、未分化癌。,病理分型,子宫内膜样腺癌经常可被发现有PTEN、PIK3CA、K-ras和-catenin基因的突变。浆液性癌的特点是P53突变和染色体的不稳定性，而透明细胞癌的特点为对雌孕激素受体的无反应性及对P53的低免疫反应性。,分期,目前子宫内膜癌的分期采用的是FIGO 2009年的新分期，相对1988年的旧分期系统有较多的改动。治疗前的影像学评估十分重要，核磁共振成像（MRI）是评价宫颈是否受累的最好的工具，PET/CT则对于远处转移的评估有较大的优势。,不良预后因素,影响子宫内膜癌预后的不良因素主要有：非子宫内膜样腺癌、低分化、子宫深肌层受累、淋巴脉管受累、淋巴结阳性或肿瘤直径大于2cm等。,I期预后风险,I期的患者根据预后因子不同可被分为三个风险类别：低危组：子宫内膜样癌临床IA期（高或中分化）。中危组：子宫内膜样癌IA期（低分化），IB期（高或中分化）。高危组：子宫内膜样癌IB期（低分化）；所有期别的非子宫内膜样腺癌。,治疗,手术是首选的治疗方法。最佳的手术方式还有一定的争议。腹腔镜手术与开腹手术效果相当，但在缩短住院时间、减少术后并发症、改善生活质量方面有一定的优势。,治疗,I期：标准手术方式包括全宫切除术+双侧附件切除术+/- 盆腔淋巴结清扫术，盆腔淋巴结清扫术能否改善预后尚存在一定争议。有研究表明，盆腔淋巴结清扫术不能改善疾病无进展生存率（PFS）或总生存率（OS），但由于淋巴结转移明显影响患者预后，并且对于决定下一步的辅助治疗有指导作用，因此，许多专家仍建议对于中危组及高危组的子宫内膜癌患者进行完全的手术分期。,治疗,Oesophagus食管炎，Fatigue疲劳， chest wall pain：胸痛，skin皮肤，cough咳嗽，fistula and stenosis瘘及狭窄，bleeding出血,FIGO指南对于I期子宫内膜癌的治疗建议基本和ESMO指南相同，而NCCN指南则认为盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结的清扫是必须的。,治疗,II期：标准的手术方式推荐为根治性子宫切除术+双侧附件切除术+系统淋巴结清扫术+/-腹主动脉旁淋巴结清扫术。同样，FIGO指南与之基本相同，但对于初始手术困难的患者，推荐可行盆腔外照射放疗+后装腔内放疗后，辅助以全子宫切除术，选择性进行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术，而NCCN指南也要求必须行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。,治疗,III-IV期：对于身体状况较好的患者，推荐进行最大可能的肿瘤细胞减灭术。对于无法接受手术的患者，可考虑行盆腔外照射+/-后装腔内放疗。NCCN指南与ESMO指南关于中晚期子宫内膜癌的处理较为类似，均强调尽量手术治疗，行最大程度的肿瘤细胞减灭术，术后给予化疗+/-放疗的辅助治疗。,治疗,FIGO指南则强调对于III期的患者，最好直接行盆腔外照射放疗（除非B超提示附件包块，则首选手术治疗）。对于IV期病人，化疗或激素治疗较放疗有更大的临床意义。,治疗,ESMO认为对于局限性的子宫内膜癌，术后最优的治疗选择尚未达成共识。有研究表明，对高-中分化的IA期患者，术后后装放疗对比观察随访未能改善预后。外照射放疗可减少中危组病人的局部复发率，但未能改善无进展生存率或总生存率。亦有研究表明，术后盆腔外照射放疗与后装腔内放疗相比，患者的无进展生存率及总生存率无明显差异，而后装放疗组患者的生存质量较好。,治疗,关于术后的辅助化疗，ESMO认为对于低分化的I期患者，有以下高危因素时应采用含铂的化疗方案：年龄大、淋巴脉管受累或肿瘤体积较大。对于II-III期的患者则应常规加用术后化疗。,治疗,多项研究表明，对于高危组的病人，术后辅助化疗的效果与术后放疗的效果相当，而对于那些年龄大于70岁、深肌层受累、低分化、II期患者或I期伴腹水细胞学阳性的患者，术后辅助化疗的作用优于放疗。在多项研究中，术后辅助化疗+放疗对比单纯放疗，前者均能提高高危组患者的无进展生存率及减少复发的机率。,治疗,FIGO指南对于术后放疗的使用，亦持有保留的态度，认为放疗未必能改善预后，但是淋巴结阳性及晚期患者是放疗的绝对指征，有高危预后因素者亦应该用辅助放疗来控制盆腔病变。NCCN指南则推荐对于I期子宫内膜癌，全面分期手术后可行观察，或行后装放疗+/- 盆腔放疗均可，II期的患者推荐术后辅助放疗，对于III期以上的患者多推荐辅助化疗+/- 盆腔放疗。,治疗,ESMO指南认为，目前尚无有力的证据支持孕激素可用于子宫内膜癌患者术后的辅助治疗。FIGO指南及NCCN指南亦认为辅助性孕激素治疗不能提高生存率，而用于术后绝经症状管理的雌激素替代治疗，ESMO指南及FIGO指南并无提及，NCCN指南则认为雌激素替代治疗不会增加子宫内膜癌的复发风险。,治疗,对于阴道复发的患者，ESMO推荐的标准治疗为外照射+后装放疗。对于中心型的盆腔复发，可选择的治疗方式为手术或放疗。其他部位的盆腔复发，可考虑放疗+/- 辅助化疗。晚期病变的治疗可个体化综合应用手术、放疗或化疗。,治疗,对转移性及复发性病变的治疗，ESMO指南认为应包括内分泌治疗或细胞毒药物化疗。激素治疗仅推荐用于子宫内膜样癌的患者，可选择的药物包括孕激素、他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。,治疗,预测有治疗反应的因素包括：高分化肿瘤、较长的复发间期及盆腔外转移病灶的部位和范围（特别对于肺转移病灶）。孕激素治疗的总体有效率大约为25%，细胞毒化疗药物的总体有效率能达到40%左右，常用的药物包括铂类、蒽环类及紫杉类药物等。,治疗,有研究表明，含紫杉醇的联合化疗方案可能有一定优势。最近的一项研究也发现拓朴替康+多西他赛的周疗方案在耐药的患者中效果不俗，且能较好耐受。FIGO指南及NCCN指南对此类患者的治疗建议基本与ESMO指南相同。,治疗,对于特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌及透明细胞癌，ESMO推荐的手术方式包括：全宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术+腹膜多