心力衰竭

治疗心力衰竭药物,成员分工,组长：PPT制作及演讲：演员组：拍摄及剧本：后期剪辑：资料组：,魏楚敏,黄思敏 傅碧琪,刘泳 薛雅丽 何琪欣 郑冰纯 陈洁蓉 沈皓纯,梁敏珊 魏楚敏,梁瀚文,梁敏祺 江利婷,教学要求,熟悉掌握 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。掌握 强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制,心力衰竭（CF）,是有各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。绝大数情况下指心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢需要，导致器官、组织血液灌流不足，表现为体循环或肺循环淤血。,心衰时常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血故又称充血性心力衰竭（CHF）,心衰成因 -心衰时心肌功能及结构的变化 （以收缩性心衰为例）,表现为：心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室舒张性降低。心肌收缩力减弱，心搏出量减少，射血分数下降明显，组织器官灌流不足。心脏结构变化：心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张。细胞肥大，心肌细胞凋亡。,（导图）,药物分类,根据药物的作用及机制分：,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药： 血管紧张素转化酶抑制药（临床用药广泛）卡托普利、依那普利等血管紧张素（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等醛固酮拮抗药螺内酯2.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等3.受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等4.正性肌力药： （1）强心苷类药地高辛等 （2）非苷类正性肌力药米力农、维司力农等5.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等6.钙增敏药及钙通道阻滞药,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,一、血管紧张素I转化酶抑制药,治疗CHF的作用机制：,1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷通过抑制循环及局部组织中的血管紧张素（Ang）向血管紧张素（Ang）的转化，降低Ang含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进NO、PGI2的生成而发挥作用2.减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,3.抑制Ang所致的心肌及血管的重构在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚，提高心肌及血管的顺应性，改善心功能，对舒张性心力衰竭疗效明显4.改善血流动力学作用能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加运动耐力5.降低交感神经活性通过抑制的形成，减少了去甲肾上腺素的释放；还能恢复受体的数量；并降低血中儿茶酚胺和加压素的含量,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,一、血管紧张素I转化酶抑制药,临床应用：,ACE抑制药对各阶段心力衰竭患者均有作用。消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。临床应用广泛，特别是对舒张性心力衰竭患者疗效明显高于传统药物地高辛。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,一、血管紧张素I转化酶抑制药,不良反应：,一般耐受良好，偶有恶心、腹泻或头晕、头痛、疲倦等反应,1.首剂低血压2.咳嗽3.高血钾4.低血糖5.肾功能损伤6.对妊娠与哺乳不良影响7.血管神经性水肿8.含-SH化学结构的ACE抑制药的不良反应,利尿药,临床应用能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类； 中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用； 严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用,受体阻断药,作用机制抗交感神经作用 通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调受体，恢复受体AC系统的信号转导能力，改善受体对儿茶酚胺的敏感性 抗心律失常与抗心肌缺血作用降低病死率和猝死临床应用用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。注意事项：正确选择适应症长期应用应从小剂量开始应用并使用其它抗CHF药,扩血管药,作用机制硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油。 肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。 硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救,钙拮抗药,临床应用临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipine)来治疗舒张期功能障碍的心力衰竭。因其作用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方面的作用，并能缓解左室肥厚的症状。,强心苷类,定义：是一类选择性作用于心脏，加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分。 常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、毛花苷丙（Cedilanide，又名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用,强心苷类,药理作用： 对心脏作用 正性肌力作用： 对心脏具有高度选择性，对正常心脏和衰竭心脏都有兴奋 作用。能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量。 特点有： 加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷而相对延长舒张；降低心肌耗氧量； 增加心输出量 减慢心率作用（负性频率）通过增加心输出量，反射性地兴奋迷走神经而抑制窦房 结引起心率减慢。以及直接增强迷走神经活性,强心苷类,药理作用： 对心脏作用 正性肌力作用：减慢心率作用（负性频率）减慢房室结的传导： 通过增强迷走神经活性，减少房室结细胞的Ca2+内流，从而减慢房室的传导性 ，提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）； 通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制4. 缩短心房肌的不应期,强心苷类,药理作用： 对心脏作用 神经和内分泌作用对正常工作血管有收缩作用 对中枢神经系统的作用 ： 中毒剂量可兴奋中枢催吐化学区引起呕吐； 还可兴奋交感神经中枢引起心律失常 利尿作用对肾脏有利尿作用： 增加肾血流量； 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收,强心苷类药,临床应用：,1.治疗心力衰竭2.治疗某些心律失常：（1）心房纤颤 ： 兴奋迷走神经、房室结，房室传导 心室率 心排血量（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速： 增强迷走神经功能，心房兴奋性,强心苷类药,治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60%1.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。 （1）快速型心律失常：最多见，最早见 （2）房室传导阻滞 （3）窦性心动过缓：可是心率将至60次/分以下 一般作为停药的指证之一2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指证3.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。是早期中毒症状，剧烈呕吐可导致失钾而加重中毒。,不良反应,强心苷类药,防治措施,立即停药、补钾症状严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。,非苷类正性肌力药,分类：儿茶酚胺类 多巴胺、 多巴酚丁胺、 异布帕明磷酸二酯酶抑制药作用机制（以磷脂二酯酶抑制药为例） 磷酸二酯酶（PDE）抑制药，通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP（环磷酸腺苷)含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物 。 代表药：米力农（Milrinone) 、维司力农（Vesnarinone)等，常为短期抢救用药。,案例视频,案例,患者钱某，女，79岁诊断：急性左心衰。患者由于“突发心悸、气促1小时。”自觉症状加重，伴心悸，面色苍白，出大汗。,体查：患者神志清，面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，鼻翼煽动，口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干、湿罗音，心尖听诊呈奔马律，有小许咳嗽，无咳痰，脉搏：122次/分，呼吸：35次/分，血压：178/101mmHg，端坐卧位，SP02:56%。既往有高血压，糖尿病病史。,入院后即于端坐卧位，高流量鼻导管吸氧（6L/分），持续心电监护、遵医嘱予单硝酸异山梨脂针10ml+0.9%NS100静脉微量泵入扩张冠状动脉、降压、并抽血常规、电解质、肾功六项、凝血四项等送检，,案例拓展,急性左心衰：有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。,拓展,呋塞米 也称速尿，临床上用于治疗心脏性水肿、肾性水肿、肝硬化腹水、机能障碍或血管障碍所引起的周围性水肿，并可促使上部尿道结石的排出。其利尿作用迅速、强大，多用于其它利尿药无效的严重病例。由于水、电解质丢失明显等原因，故不宜常规使用。静