屈光眼肌

教学内容： 第十六章 屈光不正 第十七章 斜视与弱视 第二十一章 防盲治盲,第十六章 屈光不正,一、眼的屈光与调节（一）眼球屈光系统 1、眼的屈光：外界物体发出或反射出的光线，经过 眼屈光系统将产生折射，在视网膜上形成 清晰缩小的倒像，这种生理功能称 。 2、屈光介质： 角膜、房水、晶状体、玻璃体及相间的每个界面 3、屈光力：（ 取决于两介质的折射率和界面的曲率半径） D=1/ f 4、正视与屈光不正： 屈光状态取决于屈光力与眼轴,4、 模型眼与简略眼： +58.64D（无调节） +70.57D（最大调节） 角膜的屈光力为43D 晶状体屈光力为19D,（二）调节与集合 1、调节：为了看清近距离目标，须增加晶状体的曲率，从而增加眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上形成清晰的像，这种为看清近物而改变眼的屈光力 的功能称为调节,2、调节机制 睫状肌收缩 晶状体变凸（主）,2、远点、近点、调节幅度及调节范围： （1）远点：眼在调节放松状态下能看清的最远一点，称。 正视眼：无限远 近视眼：无限远与眼前某点之间 远视眼：眼球后某点（虚）,（2）近点： 眼在最大调节时能看清的最近一点，称。 （3）调节范围与调节幅度：远点与近点的间距，称调节范围。眼可提供的最大调节力，称调节幅度。（与年龄有关）,3、集合视近时，两眼球内转，以保持物象同时落在双眼黄斑中心凹上，形成双眼单视，称。 4、调节与集合： 联动过程、协调关系5、眼的三联动现象： 调节、集合和瞳孔缩小近反应,（三）、正视眼与屈光不正1、正视眼：调节松弛 5米外光线 聚焦于视网膜2、屈光不正（非正视眼）： 调节松弛 5米外光线 不能聚焦于视网膜 远视、近视和散光三大类,正视眼,近视眼,二、近视眼(myopia) 1、定义： 调节松弛5米外光线聚焦于视网膜前,2、分类：按屈光成分：轴性近视 屈光性近视（角膜、晶体曲率较大） 混合性近视按近视程度：轻度(-3.00D) 中度(-3.25D-6.00D) 高度(-6.00D),（3）按近视性质分： 单纯性近视：指后天发生的近视，以轻中度为主，成人后不再发展，无严重并发症 病理性近视：多与遗传有关，发展快，不易静止，多为高度近视并有严重的并发症（4）按调节多少：假性近视 （副交感神经兴奋睫状肌痉挛） 真性近视,3、病因： 遗传因素： 高度常隐（57.5%、22.2%） 中、低度多因子遗传 （以环境因素为主） 发育因素及环境因素： 近代研究认为： 主要作用：调节功能衰退及遗传+巩膜因素 次要作用：大气污染、微量元素缺乏、营养失调等,4、临床表现： （一）症状： （1）远视力下降，近视力正常 （2）看远时眯眼 （3）视疲劳（调节与集合不协调） （二）体征： （1）伴外隐斜或外斜（多发生在度数较高眼） 看近时不用或少用调节，集合功能也相对减弱。 （2）高度近视：眼球突出、前房加深； 眼底改变,高度近视眼底改变（病理性眼轴变长所致） 豹纹状眼底；弧形斑；黄斑：萎缩、出血、 Fuchs 斑后巩膜葡萄肿；周边视网膜变性；玻璃体液化、混浊、后脱离。,5、诊断依据 （1）远视力减退，近视力正常。 （2）验光检查为近视。6、 治疗： （一）配镜治疗 1.框架眼镜 配镜原则：视力矫正到1.0时的最低度数,2.角膜接触镜： 软性角膜接触镜 硬性角膜接触镜 角膜塑形镜：夜戴型 RGP镜：日戴型 (二) 手术治疗 1、角膜手术:（1）RK （2）PRK （3）LASIK （4）LASEK （5）飞秒激光准分子激光手术 2、眼内屈光手术 3、巩膜手术,（一）患者本人有摘眼镜的需求；（二）年龄满18周岁以上，适宜年龄:18-50岁；（三）双眼屈光度不等的屈光参差者；（四）近两年屈光度稳定,发展速度每年不大于0.5D；（五）矫正范围：近视： 最好不超过-12.00 D。 散光： 最好不超过- 4.00 D。 远视： 最好不超过+6.00 D。（六）配戴角膜接触镜者：软镜应停戴一周。 硬镜应停戴两周。（七）角膜厚度大于460；（八）眼部检查无活动性炎症者。,LASIK手术适应症,（一）有眼部活动性炎性病变者：如角膜炎；（二）患有圆锥角膜、青光眼、干眼症、角膜内 皮变性等眼科疾病者；（三）曾经发生过眼底出血，视网膜脱离者；（四）矫正视力极差的重度弱视者；（五）高度近视且瞳孔过大，角膜过薄者；（六）具有瘢痕体质、糖尿病等疾病病人；（七）有精神疾病且正在服药者。,LASIK手术禁忌症,（二）远视眼(hyperopia) 1、定义： 调节松弛5米外光线聚焦于视网膜后（虚焦点） 远视眼成像清晰的方法：眼前置一凸球镜片；加强调节（增加屈折力）。,2、分类：按屈光特性：轴性远视（多见于新生儿远视）屈光性远视（曲率性、指数性）无晶体眼或晶体向后脱位 按远视程度：轻度(+3.00D) 40岁前多不影响视力。 中度(+3.25D+5.00D) 影响视力并有视疲劳或内斜。 高度(+5.00D) 视物模糊，视疲劳不明显。 3、病因：多与遗传发育因素有关（新生儿成人）,4、临床表现：与年龄有关 视力：40岁：远、近距均需矫正。 视疲劳：（主要症状） 易内隐斜或内斜：（调节性内斜） 屈光性弱视： 眼轴短、小角膜、浅前房等： 眼底：假性视乳头炎（pseudopapillitis）5、矫治： 验光配镜（幼儿、青年）（成年人）,（三）散光（astigmatism),1、定义：眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过眼的屈光系统后不能形成焦点的屈光状态2、分类： 规则散光 1 顺规散光 2 逆规散光 3 斜向散光 不规则散光按两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系，分 为单纯近视散光、单纯远视散光、复合近 视散光、复合远视散光、混合散光,3、临床表现：视物模糊、视物疲劳4、矫治 ： 规则散光 柱镜矫正 不规则散光 硬性角膜接触镜矫正,（四）老视(presbyopia) 由于年龄增长所致的生理性调节减弱,使近点后移,称。 1、原因： 晶体硬化，弹性减低； 睫状肌收缩力减弱。 2、症状： 视近困难； 阅读需要更强的照明； 眼疲劳：不持久 症状的早晚受原有屈光状态的影响,远视眼：+4D患者视近33cm时，需再加+3D=7D（30岁） 近视眼：-3D患者视近33cm时，无须调节（远点33cm）3、与远视区别：原因不同，表现不同，矫正相同 4、治疗：验光配凸透镜 45岁+1.50D； 50岁+2.00D； 60岁+3.00D； 70岁+4.00D； 配镜方式：单光老花镜、双光镜、渐进多焦镜等,验光,1、初始阶段2、精确阶段：MPMVA3、确认阶段,第十七章 斜视与弱视,一、眼肌的解剖与生理1、直肌：上、下、内、外 起自眶尖部视神经孔总腱环，向前越过赤道部，分别止于角膜缘后不同距离的巩膜上。2、斜肌：上、下 上：总腱环眶内上缘滑车上直肌下面 赤道后外上巩膜上；,下：眶下壁前内侧下直肌下赤道后外侧巩膜上3、各眼外肌的作用（第一眼位） 外直肌外转 内直肌内转 上直肌上转 内转、内旋（23 ） 下直肌下转 内转、外旋（23 ） 上斜肌内旋 下转、外转（51 ） 下斜肌外旋 外转、上转（51 ） “上字肌管内旋，下字肌管外旋；直肌管内转，斜肌管外转” “上、下转时，直肌、斜肌正好相反”4、各眼外肌的神经支配 外直肌-外展N；上斜肌-滑车N；其余-动眼N。,二、相关概念1、Kappa角：瞳孔中线与视轴的夹角2、融合：两眼同时看到的物像在视觉中枢整合为一个物像，称3、主导眼：两眼在同时视物时，起主导作用的眼4、正位视：向前方注视时眼外肌保持平衡，去除融合机制 后仍能维持双眼视轴平行而不偏斜 隐斜视：被融合功能所控制的潜在偏斜； 显斜：视轴偏斜的倾向不能被融合机能所控制；,5、第一斜视角：麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜度 6、第二斜视角: 麻痹性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度 7、眼位： 第一眼位：正位 第二眼位：上、下、左、右位 第三眼位：右上、右下、左上、左下位,8、拮抗肌、协同肌、配偶肌 拮抗肌：同一眼作用相反的 眼外肌 协同肌：同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的眼外肌 配偶肌：双眼朝同一方向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉，称。9、眼球运动定律：（1）神经交互支配定律：眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制。（2）神经等量支配定律：两眼同向运动和异向运动时，双眼同时接受等量的神经冲动,三、双眼视觉 1、双眼单视功能：双眼共同注视的目标同时成像在视网膜中心凹，通过大脑融为单一清晰像。 同时视觉（第一级） 融合视觉（第二级） 立体视觉（第三级） 2、双眼单视必备条件： 双眼中心凹注视； 正常眼球运动功能； 正常视网膜对应； 视网膜上的物象必须相似。 具有一定的融合能力和融合范围； 视路、视中枢、视神经发育正常,4、斜视后的病生理改变 视觉抑制：大脑抑制一眼视觉信号的传入，以消除复视干扰 弱视：斜视为单眼时 异常视网膜对应：斜视时，一眼中心凹与另眼其它点对应 中心旁注视：单眼视，中心凹外区域可用于注视,3、斜视后双眼视觉异常 复视：斜视时物象落在双眼非对应区，双眼中心凹接受不同的像，无法融合 视混淆：斜视后，外界不同物体分别投射到两眼黄斑中心凹 ，两个物象在视皮质无法融合,四、斜视临床检查法,斜视（strabismus)的定义：双眼注视时，一眼眼位偏斜斜视的检查：1. 询问病史(history)：家族史，发病年龄，发生类型，偏斜类型，注视性质，治疗史等。2. 视力检查visual acuity：3.屈光检查refractive examination：,4. 望诊：偏斜方向和程度，头位、眼裂大小等5. 斜视的定性和定量检查（1）角膜映光法：（2）遮盖试验(cover test)： A.交替遮盖试验 B.遮盖-去遮盖试验,（3）三棱镜加交替遮盖法 让病人用一眼注视，将三棱镜置于另一眼前，分别测定33厘米及5米戴棱镜与不戴棱镜的斜视度数。（4）同视机检查法：,5、眼球运动和感觉功能检查：（1）歪头试验：用来鉴定上斜肌或对侧上直肌的麻痹。（Parks三步法）（2）视觉感知检测：对斜视患者进行以下几种双眼视觉功能的检测，可了解双眼功能的严重程度、潜在的融像功能恢复的预后。A. 抑制试验：主要有worth 4点法检测是否存在单眼抑制现象；,B. 潜在融像功能检测：主要方法为红滤片加棱镜方法。即在斜视患者的单眼前加红光滤片，双眼同时注视点光源，在单眼上加棱镜至出现双眼单像。C. 立体视功能检测：应用随机点立体图检测,五、斜视的治疗原则,主要目标：恢复双眼视觉首先消除斜视造成的感觉缺陷：脱抑制，治疗弱视双眼视力平衡或经治疗达到平衡后，则运用非手术或手术方法矫正斜视,六、斜视各论（一）共同性斜视 眼外肌及支配神经均无器质性病变，所有注视方向查得的视轴偏斜角度一致（第一、二斜视角相等）。 与眼部解剖、N支配、调节、屈光、发育、遗传等有关分类： 据斜视方向：共同性内斜视、共同性外斜视； 据眼位偏斜时间：间歇性斜视、交替性斜视、恒定性斜视； 据偏斜与调节关系：调节性内斜视、部分调节性、非调节性。,1、共同性内斜视：病因：不清。神经支配因素：注视反射、融合发射、眼球运动中枢障碍；解剖因素：眼球大小、形状、眼外肌解剖变异等临床表现： 调节性内斜视（15%）、非调节性（39%）、部分调节性 A、一眼偏鼻侧，多无复视，眼球运动基本正常； B、初期为间歇性，渐为恒定性； C、第一、二斜视角相等。治疗：目的获得正常眼位，恢复双眼单视。 A：矫正屈光不正；治疗弱视。 B：手术治疗：戴镜一年斜视度不变者。,2、共同性外斜视病因： 中枢性辐辏与分开兴奋不平衡； 调节与集合不平衡：如未经矫正的近视、高度远视、屈光参差等；临床特点： 发病较早，有明显遗传性； 发病率：较内斜视低（1：3），随年龄增长发病增高； 屈光不正对外斜视影响不大； 外隐斜、间歇性、恒定性三者无本质区别 症状：眼疲劳、头痛、复视、畏光等。治疗：A：手术治疗。目的矫正眼位。 适应症有症状的外隐斜及间歇性、恒定性； B：小度数外斜或术后残存外斜戴三棱镜矫正。,（二）麻痹性斜视 支配眼肌运动的神经核、神经或眼肌本身器质性病变所致。以部分性麻痹多见。1、病因：先天性、颅脑外伤、炎症、血管病、糖尿病、占位病变 等。2、临床表现： 眼球运动受限； 第二斜视角大于第一斜视角(hering)； 复视和眩晕； 有代偿头位（以获得双眼单视、避免复视）3、治疗： 病因治疗： 手术：原则：减弱拮抗肌为主，加强麻痹肌为辅。 时机：发病6个月后；斜视进展停止46个月后； 拮抗肌挛缩时。,（三）麻痹性斜视 与共同性斜视的区别 麻痹性斜视 共同性斜视发病年龄 任何年龄 多在5岁前病因 N系统、颅内血管、炎症、 不确定 肿瘤、M病、代谢内分泌等自觉症状 多复视、眩晕伴代偿头位 无明显症状眼球运动 有障碍 正常斜视度 第2斜视角第1斜视角 第2斜视角=第1斜视角,七、弱视（amblyopia）1、定义：视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参 差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。 发病率：24%青少年人群（我国）2、分类：（视觉发育期内，光刺激不充分，黄斑未发育） 斜视性：发生在单眼性斜视； 屈光参差性：1.50DS或1.00DC弱视明显 屈光不正性：多见于未经矫正的高度屈光不正； +5.00DS 或散光 2.00DC，近视 -10.DS 弱视明显 以上3种：功能性弱视，通过治疗，可治愈。,形觉剥夺性