危重病DIC的诊治进展

危重病DIC的诊治进展,一、概 述,(1)DIC的定义：是由多种致病因素引起的一种病理过程和临床出血综合征，也是许多疾病发展过程中的一种中间病理状态。(2)DIC的病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消耗性减少，继发性的纤溶亢进。(3)DIC的临床特点： 微循环障碍 休克 出血倾向 血栓栓塞 脏器功能障碍 微血管性溶血,二、病因,感染、创伤、病理产科的综合征三类疾病占DIC病因的70,表1： 易引起DIC的常见病因,凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生DIC。,三、发病机理：可分为三类,(1)组织凝血活酶大量入血：如暴发型肝炎、急性早幼粒白血病、癌组织破坏和产科DIC。(2)白细胞(尤其是单核细胞)产生的组织因子诱发DIC：如败血症、全身严重病毒感染性疾病。(3)血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤：如血栓调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。 近代的概念认为，对DIC起主导作用的是外源性诱发因素，任何原因引起组织凝血活酶(TTP)被释放或被激活都可能引起DIC,表2：瀑布学说凝血过程修正图,血管受损,启动阶段,放大阶段,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,TF,VIIa,TFPI,VIIa / TF,X,a,XXa,XIIa,IXIXa,Xa,pl,Va,Xia XI,p1,Va,DIC病理生理仍划分为三个时期： 高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期DIC病理学检查特征是： 纤维蛋白血栓形成 多发性出血 休克。,四、诊断与鉴别诊断,(1)临床表现：DIC的症状和体征具有高度的可变性，其中出血及弥散性血栓形成为主要特征。 DIC的基本症状有：出血、低血压或休克、栓塞和 溶血,表3 DIC特殊特征,在急性DIC病人，平均至少同时具有3个无关部位的出血，并提示有诊断价值。,表四 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱,近年来不少学者将DIC前的高凝状态称为DIC前状态(PerDIC)即：存在DIC的诱发因素和凝血纤溶异常，但尚未达到DIC的确诊标准，识别PerDIC对临床治疗很重要，需借助实验室检查。,(2) 实验室检查, 消耗性凝血障碍(凝血因子减少)的检查a.血小板计数减少；b.凝血酶原时间延长；c.纤维蛋白原定量减少；d.抗凝血酶(AT-)含量及活性降低：诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键试验。e. 血浆因子：C活性降低。, 继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的测试,a.纤溶酶原含量减少及活性降低；b.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)明显增多：仅表示有血浆素(纤溶酶)的存在；c.3P试验阳性、3P试验阳性对DIC诊断有帮助，但阴性不能排除DIC；d.乙醇胶试验阳性。e.D2聚体水平升高：D2聚体是绞链纤维蛋白降解的产物，对诊断DIC较FDP测定更有特异性。, DIC和PerDIC的实验诊断标志物,a.反映血管内皮细胞损伤的分子标志物： 血管性血友病因子(VWF)、前列环素(PGI2)、组织因子(TF)、内皮素(ET)等。b.反映血小板激活分子标志物： 血小板球蛋白(TG)、血小板因子4(PF4)、血小板颗粒膜蛋白(CMP140)c.反映凝血纤溶酶激活的分子标志物： 凝血酶原活化肽(F2F1F2)、FDP、D2聚体，纤维蛋白肽A(FPA)d.活化的凝血纤溶因子抑制复合物： 凝血酶抗凝血酶(TAT)复合物、纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC),(3) 诊断标准, PerDIC实验室指标：符合以下3项以上的异常a. T F 活性阳性；b. 纤维蛋白单体( FM )试验阳性；c. FPA(纤维蛋白肽)增多；d. TAT 增高；e. FPB15、42 增高；f. PIC 增高；g. D2 聚体增高一倍以上；h. AT 减少；i. APTT缩短； j. 血栓弹力图出现凝血亢进。, DIC诊断标准：(1995)年制定,.临床表现a、存在易引起DIC的基础病；b、有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状和体征,、实验室检查,a、主要诊断指标，同时有下列三项以上异常； 血小板计数低于100109/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板可低于50109/L)；或有下述二项以上血浆血小板活化产物升高：-TG、PF4、TXB2、GMP140。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降；或超过4g/L(白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L、肝病1.0g/L) 3P实验阳性或血浆FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L)或D2聚体水平升高(阳性), PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病者PT延长5秒以上) 纤溶酶原含量及活性降低 AT含量及活性降低(不适用于肝病) 血浆因子：C活性低于50(肝病必备),b、疑难病例应有下列一项以上异常,：C降低；VWF：Ag升高；：C/VWF:Ag比值降低；血浆TAT浓度升高，或凝血酶原碎化1.2(F1.2)水平升高；PIC浓度升高；FPA水平偏高。,（4）、鉴别诊断,临床常需急性DIC鉴别的疾病有：A.重症肝病：无血栓表现，3P试验阴性，FDP正常。B.原发性纤溶：罕见，无血小板骤减和大量凝血因子消耗。C.血栓性血小板减少性紫癜：透明血栓、血栓中无红、白红胞、PT、FIB正常。,五、治疗,（1）、原发病治疗：按不同病因、不同情况给予处理；（2）、抗血小板凝集及疏通微循环药物应用潘生丁：成人100200mg/次 iv或ivgtt Q6h，儿童10mg/kg/日低分子右旋糖酐：成人1000ml/日 ivgtt,（3）、抗凝治疗：是治疗DIC的主要手段,病人持续出血或在行停止或减弱激发病理变化的治疗4小时后仍有明显血管内凝血征象，即为抗凝治疗指征。、肝素 抗凝治疗首选 用量分级：微剂量：1025mg/d小剂量：50120mg/d中剂量：121300mg/d大剂量：300mg/d超剂量：500mg/d,用 法,a、间歇滴注法：0.51mg/kg/次(1mg125u) 首次40006000u，ivgtt 3060分钟滴完 Q46h 紧急时可稀释后静注。b、持续滴注法：首剂50mg，以后每24小时用100200mg加入葡萄糖持续缓慢滴注。c、小剂量治疗：1万2.5万u/日(5001000u/h)，间歇iv或持续滴注，或：600012000u/d，或：500u/次 iv Q2h。 其优点：可较长时间用药；不需实验室监测；防止输液过多和出血的副作用。d、微量治疗：500u(250750u)/次 iv Q6h。e、低分子量肝素(LWMHS)治疗：特异性的与a结合而表现为显著的抗血栓作用，而抗凝作用较弱。 75u/kg/日，连用5天，H或iv qd或Bid 其生物利用度高，皮下注射刺激性小，出血倾向小，安全方便。,疗效判断,停用特征,原发病已控制；病情好转；PT正常，FIB1.5g/L以上，血小板渐升；凝血时间较前超过30分钟；出现肝素过量表现。,肝素治疗注意事项,禁忌征：a.遗传性或获得性出血性疾病，如血友病；b.明显出血倾向或潜在性出血疾病；c.近期有咯血、呕血或黑便，脑出血等；d.术后短期巨大出血创面未完全止血；e.严重肝病。常查血pH及时纠酸，及时补叶酸，VitK密切观察肾脏，消化道出血。剂量尽量可能个体化。,肝素过量的表现及处理,过量的表现2小时内静推肝素100mg，观察4小时病情无改善，积极补充凝血因子，出血倾向加重，试管法凝血时间超30分钟.过量的处理轻度过量，输注凝血因子或新鲜血即可明显过量用等量鱼精蛋白中和,、其他抗凝血制剂,(1)脉酸脂：蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶、激肽补体系统有多价抑制作用，可与肝素联用。(2)MD805(argipidine)：抗凝血酶新药(3)刺参酸性粘多糖(SJSAMP)：对AT缺乏的有效(4)重组血栓调节蛋白(rTM)：血管内皮质细胞上使凝血酶促凝转变为抗凝血酶的蛋白。 (5)硫酸皮肤素(DS)：用于急性白血病的DIC。,、非抗凝疗法 (1),a、蛋白酶抑制剂：肝硬化合并DIC时在增加肝素治疗 后无效者选用。b、蛋白C治疗：高纯蛋白C或活性蛋白C用于肝素治疗 无效的DIC。c、凝血因子补充 所有急性DIC患者均需输入时须与小剂量肝素同用，活动性未控制的DIC患者输下列成分是安全的：洗涤浓缩红细胞、浓缩血小板：AT浓缩物、新鲜冰冻血浆。 成功抗凝治疗以后，输注血小板及凝血因子剂量应使血小板计数80109/l，PT1.5g/L。,、非抗凝疗法 (2),d、促纤溶药物应用 只运用于纤溶功能低下，弥散性微血栓形成持续时间过长。发作后4小时内应用溶栓剂(尿激酶)可预防肝、肾衰，恢复肺血流。e、抗药溶治疗 DIC处于消耗性低凝与继发性纤溶交叉出现时，在用小剂量肝素的基础上，慎用小