继发性高血压鉴别诊断

继发性高血压鉴别诊断,心血管科一病区任娟,主要内容,主要内容,高血压,高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。原发性高血压 继发性高血压,95%,5-10%,继发性高血压,定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。临床意义： 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2.如能祛除病因，可根治高血压； 3.明确病因，药物治疗有的放矢； 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。,血压的调节机制,血压的调节： 平均动脉血压（MBP）心排血量（CO）总外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性 （大动脉）降低，血管舒缩状态。 高血压血流动力学特征： PR,神经机制：交感神经系统活性亢进，神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾脏机制：肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩激素机制：肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活，血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌离子机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性，细胞内Na+、Ca2+浓度胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋血管机制： 大动脉弹性改变、血管内皮功能异常,血压的调节机制,从总外周血管阻力增高出发的机制包括:,常 见 病 因,肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：,主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征严重贫血,10,各种病因高血压的诊断频率（%）,主要内容,病理和发病机制,肾性高血压主要发生于： 肾实质病变 肾动脉病变肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。,肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子,病理和发病机制,内分泌性高血压 皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮质增生或发生肿瘤，造成肾上腺皮质激素分泌增多，钠水潴留。 嗜铬细胞瘤：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血压增高。 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮自主性分泌过多，导致钠水潴留。,病理和发病机制,大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺氧有关。,病理和发病机制,口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。,主要内容,继发性高血压的特征,筛 查 对 象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,提示继发性高血压的病史及临床表现,高血压的病程、血压水平、治疗的反应： 顽固性恶性高血压； 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化多囊肾的家族史肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全服用药物：避孕药、激素等阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗睡眠呼吸暂停综合症,继发性高血压的临床表现线索,阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎,提示继发性高血压的体征,Cushing面容腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）,主要内容,实验室检查,由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.常规检查 血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声； 2.专业范畴检查： 血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI，睡眠呼吸监测。,肾实质性高血压,很常见诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞肾功能不全,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血， 激活RAAS,30,高血压,高血压,肾血管性高血压的临床特征,肾血管性高血压,诊断线索：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率Mosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16%近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525%有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%),原发性醛固酮增多症,仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 多见于严重病例50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者 血钾 160-179/100-109mm Hg)(8%), 3级 (180/110 mm Hg)(13%), 或 顽固性高血压(17-23%);高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症;高血压合并肾上腺偶发瘤(2%);高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件 (30为阳性，敏感性约94%，特异性70% ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70% ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%,操作流程,检查前准备：停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周： 受体阻滞剂、NSAID、中枢性受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压 纠正低血钾，不限制钠摄入停用口服避孕药,操作流程,采血条件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素 小心采血，避免溶血 室温下保存，迅速送检，优先处理。低 温保存将提高肾素活性,原发性醛固酮增多症的分型,原醛时CT可能的表现双肾上腺正常单侧大腺瘤 (1 cm),单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (1 cm),双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在),不同类型原醛的常见CT表现,醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 4 cm ，偶而直径较小,治疗,单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除 如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂,围手术期注意事项：,术前处理 :纠正高血压和低钾血症术后处理 :术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性术后第1天停止补钾 停用安体舒通，如需要减少降压药的用量,药物治疗,不能手术患者给予药物治疗从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮,用药剂量及注意事项：,安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. 逐渐达到最大有效剂量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR 正常值544mol/d(18mg/d)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义,定性诊断,血浆游离MNS测定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特异性82-96%，适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，假阴性率仅1.4%。尿分馏的MNS（甲氧基肾上腺素类物质）：须经硫酸盐的解离步骤后检测，故不能区分结合型和游离型，为二者之和，但可区分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特异性98%，敏感性略低，约69%，适于低危病人的筛查。,嗜铬细胞瘤定位诊断,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT：90%肿瘤可定位MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT,治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,皮质醇增多症,发病机制： 肾上腺皮质增生分泌过多的糖皮质激素所致。临床特点： 高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖等。诊断： 实验室：24小时尿17羟或17酮类固醇增高。 肾上腺超声、CT。治疗：手术。,睡眠呼吸暂停综合征,该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测,总结,对继发性高血压应做到：首先应想到（think it first）早期诊断（diagnosis early）正确的治疗（treat it correctly）尽可能纠正病因（cure it probably）,例1：肾上腺外的嗜铬细胞瘤,患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用和阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。,59,腹部CT显示腹后壁有一肿物,60,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位,61,前后位,后前位,手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤,62,例2：皮质醇增多症引起的高血压,患者女 36岁，BP140/96mmHg，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，BP有时可达180/100mmHg。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称皮质醇增多症，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。,63,例3：原发性甲旁亢引起的高血压,患者，男，23岁，由于肾绞痛住院，