连续外周神经阻滞的临床应用

连续外周神经阻滞在术后镇痛中的应用,附属第一医院,神经阻滞的概念,直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。,神经阻滞治疗疼痛的特点,在最短的时间内、以最快的速度将最合理的药物、准确地注射到最需要的病变部位。镇痛效果确实可靠。对疾病的诊断具有重要意义。治疗范围及时效可选择性强。副作用小。操作简便易学。,痛觉传导通路,疼痛是机体对伤害性刺激的感觉释义。伤害性刺激是沿着周围神经传导至中枢神经系统，并在此产生反应以保护机体免遭伤害。,手术疼痛及其应激反应的处理,神经阻滞不能完全抑制手术应激反应的原因,抑制手术应激反应的措施,周围神经分布,重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的神经分布之间存在差别。,连续外周神经阻滞（CPNB),通过在周围神经周围留置导管并输注局麻药达到长时间神经阻滞的目的,CPNB的指征,术后急性疼痛治疗长时间的临床麻醉治疗打嗝外周血管扩张的需要：断肢再植后辅助治疗雷诺病外周血管栓塞慢性疼痛治疗,CPNB优点,增加镇痛的效果及质量减少阿片药的使用及其并发症促进早期运动及功能恢复缩短住院时间及康复改善睡眠,疼痛的效果及质量,疼痛的效果及质量,减少吗啡用量,23个RCT研究，包括1016个病人,促进恢复,缩短住院时间,CPNB方法,盲法神经刺激器方法影像方法联合应用,神经刺激器,神经刺激器能够将小量、可调性电流输送至探触性穿刺针，当探触性穿刺针距离神经很近时，可使其发生去极化，从而有助于对拟阻滞神经的定位。,神经刺激器,由于采用神经刺激器时不需要诱发出异感即可达到定位周围神经位置的目的；因此可在以下患者进行神经阻滞操作：深度镇静处理的患者或无意识的患者；不能与其沟通和合作能力差的患者；因解剖结构变异而导致神经定位困难的患者。,神经刺激器应具有的性能,应用于神经阻滞的神经刺激器应具备下列几个重要特点：1.神经刺激器输出的电流量应恒定。由于各类组织和穿刺针的阻抗可在120范围内变动，所以电流量的变化能够干扰将穿刺针前端准确定位在目标神经附近。2.输出电流量的数值应清晰可见，最好是采用数字形式表示，以便于确定诱发有效神经刺激的最小电流量。3.神经刺激器的输出刻度盘应大而便于调节，刻度标示应与输出电流量呈线性关系。,神经刺激器应具有的性能,4.应标明导联的极性，并应将负极端连接到穿刺针上。5.刺激脉冲的波宽应小（理想值为50100s），以利于准确判断穿刺针与周围神经之间的距离。6.应具有电池指示标记，以免电池输出的电量不足而出现对神经刺激的反应减弱。7.连接导线和连线夹应具有高质量和低阻力的特点，以免神经刺激器显示的电流读数不准确。,神经刺激器,为了方便操作中调节神经刺激器的电流输出，一些神经刺激器还配备有脚踏装置。通过脚踏控制电流输出不仅可免除助手的帮助，而且可提供更便捷的电流输出控制，这样操作者无须助手帮助就可实施神经阻滞。,神经刺激器的优点,在定位目标神经时无需寻找异感，也无需患者的合作，而且可用于深度镇静或处于麻醉状态的患者。应用神经刺激器辅助神经阻滞很容易掌握，事实上通过准确定位目标神经可缩短神经阻滞操作所需的时间，提高神经阻滞的效果。可提高非熟练操作者的成功率。如果采用非绝缘型穿刺针，亦不影响穿刺针穿过皮肤、组织的感觉。可降低神经损伤的发生率。,神经刺激器的缺点,在穿刺针针尖距离目标神经还有一定距离时，即有可能刺激神经引起肌肉运动。例如，如果刺激电流太大，在实施臂丛或腰丛阻滞时，穿刺针针尖在神经鞘外就可产生神经刺激作用。如果在此部位注射局部麻醉药，将造成神经阻滞失败。,影像学设备,为了提神经阻滞的成功率或解决极度困难患者或特殊情况下的局部神经阻滞操作问题，目前提倡辅助使用一些影象学设备，例如采用X线透视或计算机断层扫描（CT）引导等放射影像学技术来定位穿刺针的位置；应用多普勒或超声引导定位神经或其相关血管结构等。,应用影像学检查定位的适应证,因体表标记差或解剖结构异常，预计寻找目标神经存在困难，例如恶性肥胖或脊柱畸形患者实施硬脊膜外间隙阻滞时，前后位和/或侧位X线检查可能是确证穿刺针针尖位于硬脊膜外间隙的唯一方法。预进行阻滞的神经或神经丛的位置深，例如闭孔神经、腹腔神经、腹腔丛和腰交感神经等。计划实施神经损毁术，例如三叉神经节毁损术。,超声辅助神经阻滞技术,超声引导神经阻滞是近年来兴起的新型神经阻滞技术，是通过超声影像学技术来定位目标神经。在神经阻滞操作中，超声成像技术能够：使操作者观察到神经组织结构（神经丛和周围神经）及其周围组织结构（例如血管和胸膜）；引导穿刺针向目标神经推进；观察局部麻醉药扩散情况，其最大优点是能够实时观察目标区域的解剖结构。该技术提高神经阻滞操作的成功率和减少并发症。,超声辅助神经阻滞技术,超声辅助神经阻滞技术,神经成像最常应用横断面和纵断面。当探头是垂直于神经长轴时，横断面（或短轴面）图像显示神经为圆形或椭圆形，神经内部的神经纤维束显示为低回声图像，其外部包绕着强回声的神经外膜。当探头是平行于神经长轴时，纵断面图像显示神经为伴有细长低回声束样成分（神经纤维束）的管状结构，其间混杂有强回声带状结构（神经纤维束间的神经外膜）,超声辅助神经阻滞技术,肌间沟区臂丛的超声成像检查 SCM：胸锁乳突肌；ASM：前斜角肌；MSM：中斜角肌；IJ：颈内静脉；CA：颈动脉；VA：椎动脉；箭头标记：肌间沟内的臂丛根。,超声辅助神经阻滞技术,锁骨上区臂丛的超声成像检查锁骨上区臂丛的超声影像。SCM：胸锁乳突肌；ASM：前斜角肌；SA：锁骨下动脉；RIB1：第一肋；箭头标记位于肌间隙最远端部分、锁骨下动脉上外侧的臂丛。,腹股沟区的股神经超声成像检查腹股沟区股神经的超声影像。V：股静脉；A：股动脉；N：股神经。,超声和电刺激比较-转全麻率,超声和电刺激比较-操作时间,超声和电刺激比较-起效时间,超声和电刺激比较-阻滞的持续时间,超声和电刺激比较-损伤血管,局麻药的选择,布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因利多卡因,局麻药选择的原则,手术部位手术类型是否和其他镇痛药联合使用术后是否需要功能锻炼住院长短,CPNB指征,CPNB与抗血栓治疗,CPNB与抗血栓治疗,最后一次肝素使用12小时或fondapainux （Xa抑制剂）24小时后进行CPNB操作血栓预防可以在CPNB操作完成后开始抗血栓治疗不影响CPNB导管拔除，和血栓治疗的药物，时间及INR无关,We have not observed any major bleedingcomplications when using following guidelines:,CPNB与患者坠落,有作者认为下肢CPNB增加患者坠落风险2005年研究了33328例患者表明CPNB并不增加坠落风险坠落风险因素有：局麻药的浓度和速度，患者术前的因素（肌营养不良，高龄，认知功能），手术技巧，阿片药的使用，抗炎药，镇静药等,CPNB并发症,神经损伤血肿导管放置相关并发症局麻药毒性作用感染阻滞失败,CPNB和神经损伤,发生率0.5%-15%解剖位置有关局麻药神经毒性作用注射的部位（神经外膜或束）注射针的选择：短斜面更佳患者的病理状态直接神经注射,神经阻滞后神经损伤的预防,无菌技术 大多数的神经阻滞操作均为单纯皮下注射。但是目前已知神经阻滞操作可引发感染，并能导致明显的残疾。由于感染并发症几乎可被完全避免，所以在实施神经阻滞时应尽力遵守严格的无菌操作技术。 短斜面绝缘型穿刺针 穿刺针的短斜面设计有助于预防神经刺破情况的发生。目前临床上已广泛应用绝缘型穿刺针，在应用神经刺激器的情况下，绝缘型穿刺针可使穿刺进针操作更加准确。,神经阻滞后神经损伤的预防,每次神经阻滞操作均采用合适长度的穿刺针 应避免采用过长的穿刺针实施神经阻滞操作，例如在肌间沟臂丛阻滞时禁止采用长度超过50mm的穿刺针。另外，与使用过长的穿刺针相比，采用合适长度的穿刺针可使穿刺进针操作更准确。 穿刺针的推进 在定位穿刺针的过程中，应缓慢推进或后退穿刺针。,神经阻滞后神经损伤的预防,分次注射神经阻滞操作时应小剂量或小容量（35ml）注射局部麻醉药，并且要间断进行回抽试验，以避免血管内注射。,神经阻滞后神经损伤的预防,神经刺激器的精确度 在神经阻滞操作前，应常规确认神经刺激器是处于正常的工作状态，能够输出所设定的电流，并且电极已与患者和穿刺针正确连接。 避免强行快速注射 在过高压力下进行强行快速注射亦可增加神经束内注射的危险。在神经阻滞操作时，应将局部麻醉药的注射速度限制在1520ml/min。,神经阻滞后神经损伤的预防,避免高压注射 由于神经组织及其结缔组织鞘相当致密，所以将穿刺针刺入神经束内可导致较高的注射阻力。在实施神经阻滞时，操作者应始终采用相同大小的注射器和穿刺针，以便培养注射时的“手感”。从原则上讲，如果注射最初1ml局部麻醉药时即遇到困难，应立即停止注射和完全退出穿刺针，并于再次穿刺进针前检查穿刺针的通畅性。,神经阻滞后神经损伤的预防,避免注射异感 注射操作时患者出现严重疼痛或严重不适感可能意味着穿刺针被刺入了神经内，此时应绝对避免继续注射局部麻醉药。 正确选择局部麻醉药液 在可能的情况下，应选择短效和低毒性作用的局部麻醉药，例如普鲁卡因、利多卡因和氯普鲁卡因。,CPNB与血肿,刺伤血管（5.7%股神经和6.6%坐骨神经）导管移位致血管损伤患者的病理因素,导管放置相关并发症,导管移位导管堵塞导管打折或折断,CPNB与感染,CPNB与感染,CPNB时间与感染,CPNB部位与感染,CPNB感染风险因素,CPNB感染治疗,局麻药毒性反应治疗,神经阻滞的在疼痛治疗中局限性,通过单次注射局部麻醉药或者通过经皮导管持续输注局部麻醉药产生神经阻滞均可有效缓解疼痛。但是，由于导致疼痛的病因部位可能包括许多皮区，所以常常还需应用阿片类