老年人用药

老年人用药THE MEDICATION ON THE SENILITY,老年人生理功能特点,神经系统脑、脊髓重量减轻脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少神经传导速度减慢、深部腱反射减弱触觉、温觉和振动觉阈值升高脑血流量减少、脑能量储备降低,心血管系统,心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调解节能降低压力感受器敏感性下降,呼吸系统,肺容量减少；肺小血管硬化肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胆石症增多；胆汁排出受阻,泌尿系统,肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低膀胱容量减少；前列腺增生内分泌系统多种内分泌激素减少免疫系统细胞免疫功能降低；B细胞功能异常天然抗体减少；自身抗体增加,老年人对药物敏感性的改变,脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感 氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害,心血管顺应性下降、腺苷酸环化酶活性降低、受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压； 对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低,对糖皮质激素的反应性降低对胰岛素和葡萄糖耐量均降低大脑对低血糖的耐受性降低更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松，但易引起癌变或前列腺肥大,老年状态下药效学的改变,多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性比单独用药时更低具镇静作用的药物可引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常对易引起缺氧、胃肠刺激；肝、肾损害的药物应慎用,老年状态下药物吸收的变化,胃酸分泌减少，胃pH值升高 弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛) 药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴)； 药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素B2),小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少胃肠及肝血流量减少 药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪) 药物的首过消除减少(普萘洛尔),老年状态下药物分布的改变,体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加：乙醇、吗啡、哌替啶等脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低，t1/2延长：地西泮、利多卡因、氯氮卓等,血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强,华法林、夫塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短,老年状态下药物代谢的改变1,肝细胞数减少，重量减轻，血流量减少，肝清除率降低、微粒体酶活性降低、药物t1/2延长肝微粒体酶活性个体差异大微粒体酶的诱导增生能力减弱，较少发生耐受性,老年状态下药物代谢的改变2,因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(拉贝洛尔,普萘洛尔,维拉帕米), 这些药物开始应用的剂量应当减少约30%,老年状态下药物代谢的改变3,分步进行代谢的药物，肝脏清除率，延长(非合成反应和合成反应，如地西泮,阿米替林和氯氮)对于相对简单的结合反应，药物清除率影响很小,例如与葡萄糖醛酸的结合反应(如劳拉西泮,地昔帕米,奥沙西泮),老年状态下药物排泄的改变,肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药血清肌酐水平不能准确反应肾功能状态,老年人药代动力学特点,药物吸收,胃酸减少胃动力减弱小肠吸收面积减少肠道血流量减少胃肠道内液体量减少,药物分布,增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布(脂肪水分)增龄后，有些药物与红细胞的结合减少,药物代谢酶活性降低肝血流量、肝脏体积和容量减小肝脏功能及营养状况下降,药物代谢,药物排泄常见药物不良反应种类 耳毒性直立性低血压肾毒性精神症状尿潴留,肾小球清除率降低血清肌酐无明显改变，而肌酐清除率则随年龄增加而降低，使用经肾排泄的药物时，应按肌酐清除率来调整药物剂量,老年人用药的一般原则,用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化由低剂量开始治疗，避免长期用药不易服用缓释制剂定期检查肝肾功能,心血管系统的药物,抗高血压药物易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂受体阻断剂可减少心输出血量中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象温和降压药物联合用药,纠正充血性心力衰竭的药物老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重可根据肌酐清除率设计给药量和给药间隔,心血管系统药物,治疗动脉粥样硬化的药物低脂饮食羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂他汀类(普伐他汀、辛伐他汀)应用较安全胆汁酸结合树脂类、酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制剂安全性较低,心血管系统药物,治疗心绞痛的药物硝酸甘油(防止脑供血不足)钙通道阻断剂与受体阻断剂不可合用维拉帕米的t1/2延长阿司匹林、肝素、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定,心血管系统药物,治疗哮喘的药物病因以药物因素引起者多见治疗以拟交感药和茶碱类药物为主 药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻或避免,治疗阻塞性气道疾病的药物,治疗甲减的药物 老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重抗甲状腺药物 治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂,内分泌系统药物,内分泌系统药物,降糖药物易选口服降糖药(甲苯磺丁脲、氯磺苯脲)甲苯磺丁脲t1/2短，较为安全用药初期、肝脏疾患、肾功能不全时对药物的敏感性高必要时选用胰岛素，应从小剂量开始，寻找个体的血糖值与尿糖值的关系应用胰岛素的重要不良反应是低血糖，发生率高、回复缓慢,内分泌系统药物,肾上腺皮质激素因血浆白蛋白含量减少，药物游离型比例增加或合并用药相互置换后进一步增加游离型的比例激素受体减少，代谢缓慢等因素，导致用药量需减少,老年人常用治疗药物的注意事项,中枢神经系统药物镇静催眠抗焦虑药物巴比妥类催眠药易引起精神症状苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h)抗精神失常药物氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压,抗抑郁症药物四环类的马普替林为首选三环类的多塞平对血压和心脏影响小单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压抗帕金森病药物左旋多巴与卡比多巴合用抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、 精神错乱抗组胺药(苯海拉明)可用于轻症患者,中枢神经系统药物,肾上腺素受体阻断药受体阻断药(普萘洛尔)抑制cAMP的生成、降低T3、T4水平；(阿替洛尔和美托洛尔)降低T3水平用于甲抗的辅助治疗及甲状腺危象；甲抗术前准备选择性1受体阻断剂(美托洛尔)对心脏和支气管的副作用较轻,中枢神经系统药物,利 尿 药 物,建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)合用钾制剂氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全、两药合用可引起急性肾功能衰竭中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置,易致老年人产生严重不良反应的药物,药物 不良反应巴比妥类* 神智模糊氯丙嗪* 体位性低血压，低温苯海索 视听幻觉倍他尼定 严重的体位性低血压胍乙啶 体位性低血压甲基多巴* 倦怠，抑郁甘珀酸钠 体液潴留，心衰强心苷* 行为异常，腹痛氯磺丙脲 血糖过低,易致老年人产生重不良反应的药物,药物 不良反应依他尼酸 耳聋异烟肼* 肝脏损害呋喃妥因 周围神经炎四环素 非蛋白氮增加吲哚美辛 再障保泰松* 再障雌激素 体液潴留，心衰喷他佐辛* 神智模糊,熟悉老年人生理功能特点熟悉老年人对药物敏感性的变化特征老年状态下药效学的改变的特点掌握老年状态下药物吸收、分布、代谢和排泄的特点熟悉易致老年人产生严重不良反应的药物种类掌握老年人用药的一般原则了解老年人常用治疗药物使用的注意事项,老年性痴呆(Ahzheimers disease)的药物治疗痴呆:脑组织器质性障碍而引起的智力持续低下状态脑血管性痴呆:脑动脉硬化引起的血流障碍，应使用脑循环代谢促进药治疗阿尔采莫氏痴呆:神经纤维变性和老人斑形成(胶化纤维素沉着)、神经细胞脱落。治疗措施是防止病变发展,基本病因：大脑皮层乙酰胆碱浓度低下，导致-淀粉样蛋白形成，进而损伤毒覃碱受体(mAChR)与G蛋白偶联，引起信息传导作用降低 tau蛋白的过渡磷酸化，抑制微管形成神经细胞减少,策略：抑制AchE，激活突触后AchR，增加Ach释放阻止-淀粉样蛋白形成；减低tau蛋白的磷酸化作用；可代偿神经营养素功能障碍；抑制细胞凋亡,与神经递质有关的药物,1 胆碱酯酶抑制剂 最早为毒扁豆碱，然后为tacrine。目前已开发第二代药物： Donepesil: 日本卫材公司。选择性抑制胆碱酯酶，无肝脏毒性，治疗组与对照组差异极显著 石衫碱甲(Huperzine A,哈伯因，双益平)为生物碱，AchE抑制剂，作用小于Donepenil，大于Tacrine,加兰他敏，英国Shire公司，来自于雪莲和水仙 50年代后用于AD，对神经原AchE抑制作用为血浆的50倍外周胆碱样作用少；德、美、日、中等已进行了人工合成 美曲丰，长期用于治疗血吸虫病，90年代用于AD，为长效Ach E抑制剂,2 胆碱受体激动剂 毒覃碱受体激动剂选择性M1受体激动剂 槟榔碱、毛果芸香碱等M激动剂由于BBB的原因疗效较差 Xanomeline，Lilly公司出品，选择性作用于M1，对M25作用极弱；增加DA的释放和更新,胆碱释放增强剂 乙酰左旋肉毒碱(ALC) 用药后，纹状体、海马的Ach释放量为对照组的130%140%；最大剂量时为200%。该作用可被钠离子通道阻断剂所拮抗；对65岁以下的AD效果好，对66岁以上的无效. JTP-2942，为促甲状腺素释放激素（TRH）的类似物（孟替瑞林等）,非胆碱药物 司来克兰，MAO-B抑制剂，用于中度AD Linopridine，选择性增强K+诱导的神经递质释放(对基础递质释放无影响),可增加Ach, DA, 5-HT, Glu的释放,该作用具特异性、饱和性和可逆性 T-588，日本富山，增加Ach 及NE释放（II期临床）,1 拉西坦类（吡咯烷酮衍生物）包括茴拉西坦，奥拉西坦，吡拉西坦（脑复康） 增强神经递质代谢，调节离子转运，提高AMPA受体介导的Ca2+ 内流2 茚氯嗪 日本山之内公司，抑制NE，5-HT的再吸收,二 脑细胞代谢激活剂,脑组织对氧、能量需求很大，但无储备，一旦缺血、缺氧即出现代谢障碍，乳酸堆积、ATP减少、神经原变性坏死。如涉及皮层、海马、基底结等智能相关结构时即出现痴呆 AD病人多有动粥，而动粥为AD的危险因素,三 脑循环促进剂,1 麦角碱类 海得琴（二氢麦角碱） 作用于DA及5-HT受体，降低脑血管阻力，治疗AD总有效率为73.3%2 都可喜（duxil） 提高动脉含氧量3 银杏叶提取物 有多种制剂，可提高缺氧耐受性，清除自由基,尼莫地平 选择性扩张脑血管，促进受伤神经原再生，用于血管性痴呆等；1988年我国首次用于AD,四 钙通道阻断剂,1 THR类似物2 AVP（精氨酸加压素） 3 P物质 外周给药可改善易化学习记忆。4降钙素基因相关肽(calcitonin gene related preotein, CGRP) 通过肾上腺素、5-HT、阿片样物质介导改善学习记忆5 强啡肽 A 受体激动剂，对实验性学习记忆障碍有效,五 肽类激素,雌激素 美国对1124名（平均年龄74.2岁）妇女随访5年；968名从未用过雌激素，其中158名（16.3%）患了AD；156名曾于绝经后用过雌激素，9名（5.8%）患了AD,雌激素与AD： 将成年雌鼠卵巢切除后，海马CA-1区锥体细胞的树突在6天内逐渐减少；雌激素替代疗法可逆转 卵巢切除28周后，学习记忆功能下降，脑内胆碱能神经递质减少；雌激素替代疗法可改善 雌激素可阻止脑内NGF mRNA水平下降 雌激素可介导APP的聚集，从而减少-淀粉酶的聚集 绝经期妇女血浆ApoE水平增高，雌激素替代疗法可使血浆ApoE水平显著减低,糖皮质激素 应激和服用糖皮质激素可导致海马CA3、CA4区神经原损伤； 内源性和外源性糖皮质激素可导致学习记忆功能障碍（雌激素可减少绝经后妇女的糖皮质激素水平的升高）,NGF 尚未发现NGF与AD的直接关系，但NGF能减少中隔胆碱能神经原的死亡，但NGF不能通过BBB，可用三种方法解决：1 将NGF融合入一种 transferrin（转移素）单抗中（transferrin存在于大脑毛细血管内皮细胞上）2 将能产生NGF的重组成纤维细胞转移入脑内3 利用能促进脑内NGF生物合成的药物：IL-1，糖皮质激素，甲状腺素等,六 神经营养物质,AD脑组织自由基增加，脂质过氧化。 维生素E 可适度减缓AD进程； 司来吉林为MAO-B抑制剂，具抗氧化作用，目前进入临床实验,七 抗氧化剂,服用布洛芬、消炎痛者AD发生率仅为对照组的1/2 美国老化研究所（NIA）发现：服用过阿司匹林以外的消炎镇痛药（anti-infalmmatory drugs）的人患AD的相对危险性明显降低 该发现与早期观察到的关节炎病人较少患AD的结果一致，提示消炎镇痛药可减少患AD的危险性丙炔苯丙胺(deprenyl)能明显