杨钦和教授中西医结合治疗慢性肝病的体会

中西医结合治疗慢性肝病的体会,,慢性肝病是当今的常见、多发疾病，包括病毒性肝炎( 主要是乙型和丙型) 、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病、药物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。慢性肝病其病程较长，病情复杂，迁延难愈， 严重影响人民群众的工作生活和生命健康。多年来，对慢性肝病的防治，广大医务科技工作者为之进行了不懈的努力和探索，取得了诸多可喜的进步和成果。现结合本人所从事的有关专业和领域，谈一谈在临床治疗慢性乙肝及肝硬化的一点经验和体会。敬请各位同道批评指正。,一、治疗慢性乙肝, 中西联用效果好 西药为主抗病毒，中医辨证增疗效众所周知，HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万-100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为 30%和45%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为 60%和80%。,我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为7.18%-9.09% 。大约有9300万-1.2亿人感染HBV, 其中慢性乙肝患者约20003000万人左右。 2014年全国1-29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（中国CDC）。慢性乙肝患病日久,会沿着“乙肝 肝硬化 肝癌”的方向演变,这就是我们常说的“乙肝三部曲”。因此，对慢性乙肝的防治任务重大而艰巨。,慢性乙型肝炎治疗中抗病毒治疗是关键, 长期抑制病毒的复制可以帮助减轻炎症, 改善肝脏纤维化, 进而减少肝硬化、肝癌的发生。虽然各国乙肝指南明确强效低耐药药物应作为首选的乙肝治疗药物，但在我国，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韦酯及替比夫定等高耐药药物，尤其是在二、三线城市及农村地区。2015版乙肝指南明确指出，强效低耐药的代表药物恩替卡韦替和诺福韦酯为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。,西药治疗：抗病毒、保肝、降酶。常用的抗病毒药物 包括干扰素( 普通干扰素和聚乙二醇干扰素) 和核苷( 酸) 类似物( 拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦)。恩替卡韦为核苷类似物, 对乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用, 为抗乙型肝炎病毒一线药物。恩替卡韦具有抗病毒作用强、起效快、耐药率低及安全性好等优势。,中西医结合对本病的防治具有明显的特色和优势，临床上常以下列证候进行辨证论治： 湿热中阻型： 茵陈蒿汤加减（茵陈30g，山栀子10g，大黄5g，鸡骨草30g，虎杖20g，溪黄草15g，连翘15g，板蓝根20g，田基黄20g等）。,肝郁脾虚型：选用参苓四逆散加减（柴胡10g，陈皮l0g，枳壳l0g，炙甘草6g，白芍15g，郁金l0g，党参20g，炒白术10g，茯苓20g，薏苡仁15g，砂仁5g，山药20g，山楂15g，炒麦芽20g等）。,气阴不足型：选用生脉散加味（党参或太子参30g，黄芪30g，麦冬10g，五味子10g，北沙参15g，玉竹15g等）瘀血阻络型：选用血府逐瘀汤加减（桃仁10g，红花10g，当归l0g，生地l0g，熟地10g，赤芍15g，白芍15g，牛膝10g，柴胡10g，枳壳10g，丹参20g，制鳖甲20g、制龟甲15g（均先煎），炙甘草5g）,肝肾阴虚型：选用一贯煎加减（沙参15g，麦冬10g，天冬10g，当归10g，生地20g，枸杞子l0g，川楝子，旱莲草15g，女贞子15g，丹参l5g，赤芍10g）,脾肾阳虚型：选用附子理中汤加减（党参30g，炒白术15g，熟附子10g，淫羊藿10g，杜仲15g，菟丝子10g，茯苓20g，猪苓20g等）,病例1：李某某，男，27岁，工人。2008年6月在体检时发现有乙肝病毒携带。当时并未予以重视。近一年来肝区时有不适，经查为乙肝“大三阳”，丙氨酸氨基转移酶178U/L，门冬氨酸氨基转移酶112U/L，HBV-DNA1.9610E7 copies/ml。B超：未发现肝脏有异常改变。遂建议中西医结合治疗。证见：满脸痤疮，形体壮实，口苦，大便略干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。口服恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司） 0.5mg，每日晨起空腹一次。,中医辨证：肝胆湿热型，予茵陈20g，板蓝根20g，连翘15g，鸡骨草30g，生地20g，白茅根30g，黄芩10g，虎杖15g，柴胡10g，郁金10g，佛手10g，枳壳10g，丹参20g，生麦芽20g，甘草10g。水煎服，每日一剂，早晚口服2个月，患者因为上班不方便，改服配方颗粒剂4个月。化验：转氨酶ALT略高一点， HBV-DNA 500。患者不想继续服用中药，只服西药。后因经济问题，2年后患者执意停药。为防止停药反弹，嘱其继续服用中药2月。后嘱用茵陈30g，板蓝根15g，大枣10g，生白术10g。水煎作茶饮。随访半年，转氨酶和病毒量均未见反弹。,表明：恩替卡韦联合中医辨证运用中药治疗慢性乙肝患者，对其病毒抑制可能具有一定的协同作用以及较好的增强持久应答的作用，值得临床不断探索。其作用机制有必要作进一步的研究和探讨。西药抗病毒药物联合中医药防治慢性乙肝前景广阔！,二、治疗肝硬化，中医为主建奇功 多法联用， 综合防治除顽症肝硬化（cirrhosis）不是独立的疾病，是多种慢性肝病的晚期阶段，病理上表现为肝脏弥漫性纤维化并伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门静脉高压症。随着病情发展可并发消化道出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝细胞癌（HCC）等，称为失代偿性肝硬化。我国以乙型（乙肝）或丙型病毒性肝炎（丙肝）多见，近年来非酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明显增多。,肝硬化的发生、发展同样具有一定的规律性，反映在中医学的证候病机上存在基本病机和基本证型。在肝硬化的不同阶段，不同患者可有不同的证候特点，主要表现为肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚等。气虚血瘀的基本病机是贯穿肝硬化疾病的始终，气虚血瘀证基本证型为各主要证型（肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚证）所共有。,病因损害、肝细胞炎症、肝纤维化是肝硬化的三大重要病理因素。因此，肝硬化的治疗应该针对上述三大主要病理环节，综合考 虑三大治疗措施： 去除病因：核苷类似物、干扰素 抗炎保肝：中西药 抗肝纤维化：中药,病例1：高某某，女，47 岁，2012 年4 月6 日就诊。主诉：反复乏力、肝区不适伴头晕1年。患者有CHB 病史12 余年，1 年前在外院诊断为“乙型肝炎肝硬化代偿期”。刻诊：面色黧黑，乏力，腰膝酸软，纳差，腹胀，肝区不适，便溏，大便日行23次。无口渴，眠可。体检：神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢浮肿。舌质红嫩，边有齿印苔薄黄，脉细弦而弱。,有关检查：肝脏彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量积液HBV标志物“大三阳”；HBV-DNA 5.1710E6 copies/ml肝功能：ALT 228U/L，AST 210U/L，TBIL 39.6 mol/L，GGT166.9U/L，DBIL10 mol/L ，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G0.8。肿瘤标志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml， CA50 74.3ng/ml。,西医诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期中医诊断：积聚（气虚血瘀，肝肾不足兼有湿热）治法：益气健脾，养肝益肾，化瘀通络，清热利湿。治疗：西药：恩替卡韦（中美上海施贵宝制药有限公司） 0.5mg，日1次，空腹口服。,中药：黄芪、太子参各30g，炒白术、茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女贞子15g丹参20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鳖甲、生牡蛎（先煎）各20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，茵陈20g，鸡骨草30g，连翘10g，黄连3g，车前子15g （包煎），白茅根20g。佛手、郁金、枳壳各10g，炒麦芽30g，炒鸡内金10g，大枣10g，生姜3片。7 剂，水煎服，日1剂，分3次饭后30分钟口服。,二诊：服药后，乏力、头晕及肝区不适、大便溏等均有好转。守上方加减进退60剂。三诊：乏力、头晕及肝区不适已除，脚肿消，大便日行1次。后在前方的基础上根据病情和患者的体质加减进退。因患者经济较为困难，嘱用黄芪、五味子、丹参、鳖甲、龟板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。, B超：肝脏大小正常，包膜光滑，肝实质回声增粗，分布均匀。脾脏大小正常，胆囊壁稍厚。肝右后叶小囊肿。未见腹腔积液。化验：肝功能恢复正常； HBV-DNA2.3410E2copies/ml; AFP10.1ng/ml， CA50 21.3ng/ml;血清铁蛋白95.3pmol/L。坚持服药至今，患者整体情况较好。,病例2：肝癌术后腹水徐某某，女，59岁，检察院干部。2015年5月6日初诊。左肝外叶切除及肝S6段肝癌切除术后3月，伴腹水。患者患慢性丙肝20年，没有经过正规治疗，间断口服中药汤剂和丸剂治疗6年(具体不详)。 2014年12月不明诱因出现上腹部疼痛，食欲不振。曾经中西医治疗未见明显好转，遂到广东某三甲医院就诊。CT平扫+增强显示：肝左叶发现4.0cm3.5cm癌肿， 肝S6段2.0cm1.5cm，AFP636. 63 ng/ml，ALT226U/L，AST151U/L，GGT251U/L。,诊断：肝左叶及肝S6段肝细胞癌。于2015年2月3日进行左肝外叶切除及肝S6段肝癌切除术。未发现转移，病人没有进行放化疗。患者于2015年2月13日出院。先后慕名到广州某三甲中医院、肿瘤医院中西医结合治疗效果不佳。精神状况不佳，腹水越来越重，于2015年5月6日来诊。诊见：腹大如鼓（腹围84cm），无青筋暴露，身体消瘦，口稍干，语声低微，精神欠佳，时有耳鸣，小便短少，双脚踝轻微浮肿。食纳睡眠及大便尚可。刀口处时有疼痛，舌下络脉较瘀粗，舌质略红苔薄黄少津，脉弦细而弱。,化验：白细胞计数2.2109/L，红细胞计数3.381012/L，血红蛋白浓度99g/L，血小板计数94109/L；钙1.98mol/L，钾2.86 mol/L，ALT77U/L，AST100U/L，胆碱酯酶2451U/L，总蛋白68.3g/L，白蛋白37.1g/L。 2015年4月27日CT示：门静脉主干增粗，直径16mm。脾增厚，脾静脉迂曲扩张。腹腔可见大量积液。影像学诊断：肝硬化，门静脉高压，脾大，腹水。双肾小囊肿。,中医辨证:气阴不足，瘀血阻络，水湿内停。治法：益气养阴，活血通络，健脾利水兼以疏肝理气。处方：生黄芪30g，生白术15g，五味子10g，麦冬12g，枸杞子10g，北沙参15g，白芍15g，女贞子20g。西洋参5g每日沏茶饮。丹参20g，制鳖甲20g（先煎），赤芍12g，郁金10g白花蛇舌草20g，半枝莲20g，白茅根30g，绵茵陈20g，鸡骨草20g，车前子20g（包煎），黄连3g佛手10g，鸡内金10g，生麦芽30g，生姜3片，大枣3枚。 水煎服，每日1剂。每日口服3次。,肝复乐片（国药准字Z10940066）：健脾理气，化瘀软坚，清热解毒。初用4片 ，tid；后期6片，tid。 嘱不要服用太多太杂的药品或者保健食品。饮食调理：猕猴桃、黑葡萄、苹果、雪梨、草莓等新鲜水果榨汁，每日服用约100ml。饮食中要少食多餐；多喝十味杂粮粥（黑米、糙米、大米、糯米、小米、粳米、小麦、山药、百合、莲子、薏苡仁、绿豆、红豆、枸杞子、北沙参等）；多吃西兰花、蘑菇、大白菜、小白菜、生菜等新鲜的蔬菜。,保持心情舒畅，经常保持微笑，要有战胜疾病的信心和决心。有一个良好的心理暗示。适当运动，呼吸清新的空气。适当晒太阳、引用洁净水。经常用手揉搓期门穴和章门穴；足三里三阴交和涌泉穴。有疏肝健脾，理气活血，清利湿热等作用,经上述方药加减和有关方法综合调治5个半月，腹围由来诊84cm缩小到65cm。 2015年10月31日复查：上腹部MR平扫+增强（普美显）：肝硬化，脾稍大。腹腔少量积液。双肾小囊肿。门静脉正常。2015年11月4日复查：白细胞计数3.53109/L，红细胞计数4.081012/L，血红蛋白浓度123g/L，血小板计数96109/L；钙2.26mol/L，钾3.9 mol/L，ALT48U/L，AST71U/L，胆碱酯酶4169U/L，总蛋白79.7g/L，白蛋白40.6g/L。AFP、血清铁蛋白均在正常范围。患者整体情况、腹水等明显好转，自我感觉良好。继续相关治疗,治疗慢性肝病的几点体会：1.中西结合，优势互补中医辨证，西医辨病是目前中西医结合临床实践的常见模式。在西医辨病，把握疾病发生、发展趋势的前提下，用中医学理论分析认识现代疾病的中医证候特征和转化规律，实现西医辨病与中医辨证治疗的有机结合、优势互补。如此可提高中医辨证的确定性和针对性，以提高对慢性肝病的治疗效果。,临床发现有时患者症状并不明显, 但B超、肝功能、病毒复制和病理学表现却相当严重, 尤其是丙型肝炎更是如此。所以邪毒瘀热可以外达, 更可以深伏血分, 则症状不显著, 临证之时不可因症轻或者表现隐匿而小觑病情的严重性。,2.祛邪着眼湿热瘀毒，扶正当固脾胃肝肾感受湿热疫毒之邪，湿邪重浊粘滞，易阻滞气机，妨碍脾的运化，故虽为肝病，但多表现为脾胃疾病的症状，如脘腹满闷，纳呆呕恶，大便粘滞等；正邪交争，迁延不愈，耗伤人体正气易导“虚”，久病入血，血液运行不畅，又易致“瘀”，多表现为倦怠乏力，胁肋疼痛，面色晦暗，赤丝血缕等。正邪交争日久，湿热之邪留恋难去，正气耗损无以为继，毒瘀互结停于肝脏，渐则肝、脾、肾三脏功能失常，出现气、血、水代谢紊乱，出现鼓胀、肝积、肝痹等顽症，甚至出现出血、神昏等危重变证。,在慢性肝病的治疗过程中顾护中焦是永恒主题 。其理有二：中焦脾胃为气血生化之源，通过调养脾胃能增强人体抗病能力及免疫功能，调节和改善人体本身的机能状态，同时，张仲景曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，健脾实脾，土健则木达，起到既病防变的作用，再者，脾气健运，还