cpb的护理

CBP的护理,汪静旗,定义,它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称.与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一,基本作用方式,患 者 动 脉 /静 脉 血 液 透 析/ 滤 过器 患 者 静 脉,原理一 弥散,溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。影响因素 溶质浓度梯度成正比 溶质分子大小成反比 膜的阻力 置换液（透析液）和血流速度,原理二 对流,液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称超滤，也叫对流。驱动力是膜两侧的静水压和渗透压所形成的梯度。,原理三 吸附,指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些 溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。,CBP的方式,SCUF 缓慢连续性超滤CVVH 连续性静脉静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过HP 血液灌流PE 血浆置换,三、CBP血管通路的管理,长期通路 病人舒适,颈内静脉,锁骨下静脉,易于插入 狭窄扭结,股静脉（紧急通路）,易于插入 良好的血流条件 扭结 感染,CVVH,采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环 以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（前稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,CVVHD,CVVHD溶质转运主要依赖于弥散 透析液流速为血流速的2倍最有利于溶质的清除; 血流和透析逆向流动清除效果好。同向其清除率减少百分之十,透析液,静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CVVHD连接模式图,CVVHDF,CVVHDF也是在 CVVH的基础上发展起来的加上透析以弥补CVVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40。,静脉端,滤出液,血滤器,泵,CVVHDF模式图,置换液,透析液,SCUF,SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF常用于顽固性水肿、难治性的心衰等,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,PE,血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法,血浆或白蛋白,血浆分离器,血浆,PE模式图,血泵,HP,血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。 血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺等。,血泵,吸附柱或碳肾,HP模式图,PrismaFlex常见报警及对策,CBP典型压力范围,23,输入压力极端负值,动脉压 -350mmHg红色报警，血泵停止！,24,导管引血端被夹闭、扭折受压等动脉端开口贴壁患者翻身或移动，导管位置偏移患者咳嗽或吸痰致引血不畅导管内凝血,可能原因,25,释放压力检查导管引血端夹子是否开放、管路有无扭折受压改变患者体位调整导管位置导管凝血需更换导管（连接前判断）,处理方法,26,静脉压350mmHg,回输压力极端正值,27,患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压患者咳嗽或正在吸痰导管在静脉内位置偏移血流速设定流量超过导管设计流量排气室内血栓形成导管静脉端凝血,可能原因,28,确认静脉管道未夹住或扭结改变患者体位调节导管位置减低血流速更换配套或导管,处理方法,29,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压正常范围0300mmHg,TMP,30,TMP=0mmHgTMP 太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）,TMP报警,31,判断真伪伪：压力壶膜复位真：增加血流速 减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,处理方法,32,P（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHg,P,33,150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套,P报警,34,检查管道是否夹住或扭结。调节压力壶膜偏位。降低血流速（但仍100ml/m